病案书写规范神经科病历

系统回顾

  五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

  呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。

  循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。

  消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

  血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

  神经精神系：见现病史。余无特殊。

  运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。

  外伤及手术史：无。

  中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。

个人史：出生于江苏常熟，右利者。曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不饮酒。18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。

家族史：父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。（家族成员发病情况见下图）。

体格检查

一般状况 体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24.0/14.4kPa（180/108mmHg），身高及体重（因卧床未测）；发育、营养中等；消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。

皮肤 色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节 。

淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。

头部

  头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发浓黑，分布均匀。

  眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。

  耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

  鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。

  口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。

颈部  颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。

胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。

  肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。

  心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。

外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。

脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。

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