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病案书写规范血液内科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:27:22 技能论坛

第十节 血液内科病历

一、血液内科病历内容及书写要求

  可按一般病历内容及要求书写,但须注意下列各项:

病史 注意询问与血液病有关的各种重要症状,如贫血、出血、感染、黄疸、肿块、骨骼疼痛等。了解发病原因、过程、起病形式。过去有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、出血倾向等,并了解地区、职业、嗜好、家族史(贫血、出血、黄疸)和接触史(药物、毒物、放射性物质等)。注意营养状况、饮食习惯。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况。儿童应注意生长发育情况。

体格检查 在全面体检的基础上,特别注意血液病的主要体征,如面容、皮肤与粘膜的色泽与出血情况。有无黄疸、舌炎、齿龈肿胀等,指甲有无异常,骨骼有无压痛与隆起,肝、脾、淋巴结肿大程度,心脏有无增大与杂音,神经系统与眼底有无异常改变。

实验室检查 检验对血液病的诊断特别重要,检验项目也特别多,应选择最需要、最恰当的一些检验项目,有步骤地进行检查,常用的有下列检查:

1.血常规、血小板计数和网织红细胞检查是血液病最基本的检查,能反映造血器官活动的一般变化。

2.出血性疾病的诊断可检查血小板计数、出血时间、血凝时间、血块凝缩、束臂试验、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等。

3.骨髓检查 可了解骨髓造血细胞增殖、分化和成熟过程,以及有无异常病理成分,对诊断白血病、贫血、粒细胞缺乏症,恶性组织细胞病,多发性骨髓瘤等有重要价值。

4.组织化学染色检查 如过氧化物酶、碱性磷酸酶、非特异性脂酶、糖原染色等,对某些白血病、贫血、淋巴瘤等协助诊断或观察病情。细胞外铁与铁粒幼细胞染色可区分缺铁性与非缺铁性贫血。

5.溶血试验 有黄疸者应测定血清直应及间应胆红素、尿血红蛋白、尿胆红素、尿胆原和尿胆素试验。家族中有黄疸史者,应作红细胞盐水脆性试验,必要时作抗人球蛋白直接与间接试验、免疫球蛋白测定、冷凝集试验、冷溶血试验、抗碱血红蛋白测定、变性珠蛋白小体生成试验、正铁血红蛋白还原试验、异丙醇试验、热变性试验与血红蛋白电泳等。有血红蛋白尿者,作糖水溶血试验、酸化血清溶血试验、蛇毒因子(CoF)溶血试验、尿隐血试验及尿含铁血黄素检查,必要时作梅毒血清学检查。

6.淋巴结和骨髓活检 前者可用于淋巴结肿大的疾病如淋巴瘤(有些也可作淋巴结穿刺涂片检查),后者可用于多次骨髓干抽而又疑有骨髓病变者如骨髓纤维化等症,有确诊意义。

7.其他检查 血沉、胃液分析,大便隐血及寄生虫检查,肝、肾功能试验,超声检查,心电图检查,胸部X线检查、骨骼摄片、胆囊造影等,根据具体情况斟酌采用。

(钱尚华)

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