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病案书写规范血液内科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:27:22 技能论坛

 

二、血液内科病历示例

入院记录

程丽莉,女,38岁,已婚,汉族,江苏宜兴市人,上海计算机三厂车工。因月经量多5年,头昏、乏力、食欲不振,活动后心慌,气促6个月,于1991年5月12日门诊入院。

患者自1986年以来月经量增多,每次用卫生纸2包以上,有血块,9~10天干净,间歇28~30天,因无显著不适,从未求医。自1990年10月以来,常感头昏、乏力、耳鸣,行走快或登楼时心慌、气促。两上月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L,给予口服硫酸亚铁每日6片,三天后因恶心、胃内不适而自行停服,改用中药煎剂治疗一个月,症状未见好转。5月1日及8日来我院门诊,检验血红蛋白60 g/L,白细胞5.7×109/L,血小板计数120×109/L,网织红细胞1.0%。血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力 53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收容入院。发病以来食欲不振,睡眠欠佳,多梦,记忆力减退。无发热,无鼻出血、呕血、黑便及齿龈、皮肤等出血现象,大小便正常。

平素体健,3岁时患过“麻疹”,10岁时因发热3天、脓血便每日5~6次,伴里急后重,诊断为“急性菌痢”,服黄连素与痢特灵一周痊愈。无急性肝炎、疟疾、血吸虫病、伤寒、结核病史。幼年时接种过卡介苗与牛痘苗,5年前每年接种四联制剂,末次接种日期在1986年5月。无药物过敏史。

生于上海,7岁上学,1976年初中毕业后去江苏宜兴插队落户,1979年回沪工作。平时喜素食,少食肉和蛋。月经史15(9~10)/(28~30),量中等,色红,无痛经。近5年来经量增多,有血块,每次用卫生纸2包以上,末次月经4月20日。23岁结婚。25岁足月顺产一胎。丈夫、一子健康。

父于1980年死于工伤,母健在,一个哥哥身体健康。

体格检查 体温36.7℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压16/8kPa(120/60mmHg),发育正常,营养中等,慢性病容,中度贫血貌,神志清晰,体检合作。皮肤、睑结膜、口唇、软腭均较苍白,未见紫癜。浅表淋巴结不肿大,甲状腺不大,无颈静脉怒张及异常血管搏动。胸廓对称,胸骨无压痛,呼吸运动正常,语颤两侧对称,无胸膜磨擦感,两肺叩诊清音,肺下界于肩胛下角线第9肋间,两肺未闻及干、湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处,搏动范围1.5cm。心界不大,心率86/min,律齐,心尖部可闻及收缩期Ⅱ级吹风样杂音,A2<P2。腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁柔软,肝浊音上界第5肋间,下界未及,脾肋下未扪及,腹内未扪及包块,肠鸣音正常。肛门膝肘位3点钟处可见紫红色赤豆大软突起物一颗,无触痛。双手指甲苍白、扁平,并呈浅勺状,两下肢无浮肿。脊柱正直。神经系统检查无异常。

检验 血红蛋白60g/L,白细胞 5.7×109/L,中性带状核3%,分叶核63%,嗜酸2%,淋巴30%,单核2%,血小板120×109/L,网织红细胞计数1.0%。

最后诊断  初步诊断
1.缺铁性贫血 1.缺铁性贫血
2.子宫肌瘤 2.月经过多,原因待查
3.外痔  3.外痔

李志兴

李敏

入院病历

姓名

程丽莉

工作单位职别

上海计算机三厂车工

性别

住址

上海市南市区王家码头47号

年龄

38岁

入院日期

1991-5-12

婚否

已婚

病史采取日期

1991-5-12

籍贯

江苏宜兴市

病史记录日期

1991-5-12

民族

病情陈述者

本人

主诉 月经量多5年,头昏、乏力、食欲减退,活动后心慌,气短约6个月。

现病史 患者自1986年以来月经量增多,夹有暗红色血块,9~10天干净,每次需卫生纸2包以上,月经周期28~30天。因无明显不适,从未求医。自1990年10月起常感头昏、乏力、食欲减退,走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象。两个月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L,给予口服硫酸亚铁2片,3/d,3天后因胃内不适,恶心而自行停服,改服中药煎剂1个多月,症状无明显好转。5月6日来我院门诊,检查血红蛋白60g/L,白细胞计数5.7×109/L,血小板计数120×109/L,网织红细胞计数1.0%,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力 53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收治。发病以来食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退,有时耳鸣。大小便正常。医学全在线www.med126.net

过去史  平素体健,3岁时曾患“麻疹”。10岁时发热3天,伴脓血便,每日5~6次,有里急后重,诊断为“急性菌痢”,经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒、血吸虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗与牛痘苗。5年前每年注射四联制剂,末次接种在1986年5月。

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