病案书写规范血液内科病历

检验

血像：血红蛋白60g/L，白细胞计数 5.7×10⁹/L，中性杆状核3%，分叶核63%，嗜酸2%，淋巴30%，单核2%，血小板计数120×10⁹/L ，网织红细胞计数1.0%。

小结

患者女性，38岁，已婚，月经量增多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌、气短6个月。2个月前外院查血红蛋白58g/L，诊断为贫血，服硫酸亚铁3天，每日6片，因恶心，胃内不适而自行停服，后改服中药一月，无效。我院门诊查血红蛋白60g/L，白细胞计数5.7×10⁹/L，血小板计数120×10⁹/L，网织红细胞1.0%，入院后体检：中度贫血貌，皮肤、睑结膜、口唇、软腭及指甲苍白，双手指甲扁平并呈浅勺状，头发干枯无光泽，舌质淡。心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，肝脾未触及。肛门膝肘部3点钟处可见赤豆大紫红色软结节一颗。

 诊断讨论及诊疗计划

患者中年妇女，38岁，因月经量增多5年，伴头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌，气短6个月，门诊查血红蛋白60g/L，白细胞5.7×10⁹/L，血小板120×10⁹/L，网织红细胞1.0%，血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力 53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%，以贫血原因待查于1991-5-8上午收容入院。发病以来多梦、记忆力差。无皮肤、粘膜出血倾向。入院后检查：皮肤、唇、软腭、甲床苍白，双手指甲扁平，呈浅勺状，头发干枯无光泽，心率86/min，心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等贫血体征，其他无异常发现。

（一）   诊断讨论  根据病还必须初步分析，考虑诊断如下：

1.缺铁性贫血 患者系生育期妇女性，月经量多、夹有血块5年，每次需用卫生纸2包以上。近6个月出现头昏、耳鸣、乏力，食欲不振，活动后心慌、气促，多梦、记忆力减退。体检：皮肤、粘膜苍白，头发干枯、无光泽，指甲扁平，呈浅勺状，心尖部收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音等症状与体征。血红蛋白60g/L，白细胞、血小板及网织红细胞计数均在正常范围内。根据以上病史及临床表现，可初步诊断为缺铁性贫血，且贫血的程度已接近重度。食欲不振、毛发干枯及指甲扁平呈浅勺状改变。均为组织缺铁引起上皮组织的变化。也就是说，本例缺铁性贫血已进入组织缺铁期。此期无论在红细胞形态及着色上、血清三铁、骨髓有核细胞分类及细胞内、外铁方面，都应有明显的变化，故需进一步去完成这些检查。门诊查血清三铁结果与缺铁性贫血不符，有可能是技术性因素，应予复核。缺铁的原因，与长期月经量多有直接关系，而素食习惯不是主要的，拟请妇科会诊。

本例虽系中年妇女性，有长期贫血史，但家族成员中无类似病症，且无皮肤、巩膜黄染，脾脏不大，血片中未见到较多的靶细胞，网织红细胞亦不增多等，均不支持本病。

慢性感染性贫血 充分排除的依据还需补充胸部X线检查，肝、肾功能检查等。

铁粒幼细胞性贫血本病常有家族史或药物史，多发生于60岁以上的妇女半数患者可有肝、脾肿大。骨髓涂片中应查见环形铁粒幼细胞。本例为中年妇女性，家族成员中无类似病症，病前无服用特殊药物史，肝、脾不肿大，故不像此病。若骨髓涂重铁粒染色不见环形铁粒幼细胞，则可排除本病。

（二）诊疗计划 为进一步明确诊断，拟作以下检查：

1.仔细观察血片中红细胞形态与着色。

2.查血清铁蛋白（SF）、红细胞内游离原卟啉（FEP）（门诊已送）。

3. 测定Hb、RBC、Hct、以计算MCV、MCH、MCHC指数，作出RBC的形态分类。

4.骨髓穿刺，有核细胞分类计数及细胞内、外铁测定。

5.胸部X线摄片，肝肾功能检查。

6.B超子宫及附件。

7.请妇科会诊，查明月经过多的原因，并给予治疗。

李敏/林文杰

病程记录

1991-5-12 患者因月经量多5年，头昏，乏力，纳差及活动后心慌、气短6个月，拟诊为缺铁性贫血入院诊治。入院后一般状况尚可，神情疲软，进食较少。血液学检查申请单已送，准备明日行骨髓穿刺检查。妇科会诊邀请，待主治医师巡诊后决定。

李敏/林文杰

1991-5-13 于10:30行骨髓穿刺术。患者左侧卧位，取右侧髂后上棘为穿刺点，常规消毒后铺洞巾，局部用2%利多卡因注射液浸润麻醉至骨膜，穿刺针垂直刺入达骨髓腔（深约1.5cm）抽取骨髓液约0.2ml，涂片6张。经过顺利。无出血，病人无不适感。标本随即送血细胞检查室作有核细胞分类计数及细胞内、外铁检查。下午血检验报告单已来，Hb60g/L，RBC2.6×10¹²/L,Hct20.5%。求得：MCV=78.8fL;MCH=23pg；MCHC=29%。以上结果，表明患者属小细胞低色素性贫血，符合缺铁性贫血的细胞形态学变化。

李敏/林文杰

1991-5-14 患者入院后头昏、乏力、心慌、气短较前稍有好转，可能是休息的缘故。今下午骨髓检验报告已来，骨髓像显示：骨髓增生明显活跃，粒：红=0.98:1，红系增生明显活跃，以中、晚幼红为著：幼红细胞体积小，浆少，色蓝、边缘不规整：成熟红细胞体积偏小，大小不一，中心淡染区明显扩大。粒系及巨核系统未见异常；骨髓小粒组织细胞内可染铁消失，铁粒幼红细胞Ⅰ型7%，符合缺铁性贫血的骨髓像。故开始给予硫酸亚铁0.3g,3/d，口服，并定期观察网红及血红蛋白上升情况。

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