病案书写规范内分泌内科病历

检验及其他检查

血像 ；红细胞计数4.5×10¹²/L,血红蛋白120g/L；白细胞计数，7.6×10⁹/L,中性76%，淋巴24%

尿、粪常规；阴性。

T₄283,lnmol/L(22µg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄¹³¹I率3h93.7%,24h100%；

心电图检查；示心房纤颤。

小结

患者女性，30岁，自1986年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦，检测T4升高，诊断甲状腺功能亢进，服他巴唑治疗10个月，停药半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、心悸，出现房颤。入院体检；休温380C,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。上睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性Ⅱº肿大，质软，无压痛，无结节 ，两上极有细震颤及血管杂音。心率150±/min，心律绝对不齐，未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。检验T₄283.lnmol/L，T84.62nmol/L，摄¹³¹I率3h93.7%,24h100%。心电图心房颤动。  

诊断讨论及诊疗计划

　　（一）诊断讨论  本病例具有下列特点：

　　1．年轻妇女，病史5年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长2年。

　　2．有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润多

　　3．甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大，有细震颤及血管杂音。

　　4．检查T₄283.lnmol/L，T₃4.62nmol/L，摄¹³¹I率显著增高；心电图示心房纤颤。

根据以上特点，甲状腺功能亢进，合并心房纤颤的诊断可以成立。

需要与下列疾病鉴别：

1．慢性淋巴细胞性甲状腺炎      谈病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加，则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表现甲状腺功能亢进，故该病可以除外。

2．单纯性甲状腺肿 此病T₃、T₄不增高，甲状腺无细震颤及血管杂音，该病可以除外。

3．继发性甲状腺功能亢进   病人无头痛、视野缺损、视力减退，故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。

4．异位TSH分泌综合征      缺其他部位肿瘤的证据及迹象，但须注意寻找，以免漏诊。

5．心房纤颤      须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。因无反复发热及咽痛史，无心脏杂音，无心绞痛，心电图无ST、T改变，故可排除这些可能性。

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