病案书写规范内分泌内科病历

　　（二）诊疗计划

　　1．作T₃树脂摄取试验，游离T4指数和有效T₄指数，基础代谢率测定，TSH兴奋试验，TRH兴奋试验；

　　2．测定血胆固醇，肝、肾功能，电解质，抗核因子，免疫球蛋白；抗甲状腺球蛋白抗体，抗甲状腺微粒体抗体；

　　3．血、尿、粪常规检验；

　　4．蝶鞍侧位片或点片；

　　5．二级护理，忌碘普食；

　　6．药物甲巯基粒唑（他巴唑）、普萘洛尔（心得安）口服。

高见勤/任正红

病程记录

1991-5-1 今晨赵主治医师巡诊分析如下：

1．病史特点      ①病人为青年女性；②病程5年；③有甲状腺肿大，对称性、弥漫性、无结节 ，有细震颤及血管杂音，这是甲亢特有的表现，由于血管扩张、血流加速所致④上睑挛缩；⑤心血管表现：心悸，心动过速，心房颤动；⑥高代谢率表现：怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致；⑦皮肤温暖多汗；⑧T₄283.lnmol/L(22g/dl)；⑨摄¹³¹I率明显升高。综上所述，甲状腺功能亢进的诊断可以成立。

2．甲状腺功能亢进的原因有14种。根据患者是年轻女性，表现为甲状腺弥漫性肿大，无结节 ，伴轻度突眼，无垂体及其他部位肿瘤证据，非妊娠，无大量服碘史，故可确定是由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。

3．本病治疗主要是药物、手术、放射性核素三法。该患者为年轻女性，经药物治疗后复发，甲状腺中度肿大，伴轻度突眼，可考虑先试用药物治疗；如疗效不佳，则改用手术治疗。

药物以用他巴唑为主。治疗分控制、减量、维持三阶段。控制和减量阶段各需4～8周，维持阶段需1年半～2年，剂量开始30mg/d；如控制不佳，则加至40mg/d。在治病过程中，疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。

注意事项   ①治程中如突眼加重，甲状腺肿大增加，应加用甲状腺素片。②注意他巴唑的毒性反应：皮疹5%；粒细胞缺乏0.1～0.3%，多发生于用药后4～8周。所以治疗初期应每周查两次白细胞，2个月后每周查一次。

4．心房纤颤的治疗，应积极控制甲状腺功能亢进，如治疗后房颤不消失，可试行电击或药物复律。

高见勤/任正红

1991-6-30 交班记录

胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于4月30日入院。病人5年前始怕热、多汗、多食，每日进食1kg左右。当时检测T₄258nmol/L，吸¹³¹I率3h98%,24h90%，曾经他巴唑治疗10个月，病情改善，自行停药。停药半年后复发。今年4月初出现房颤。入院体检：38℃,脉搏120±/min,心律绝对不齐，血压20/10.7kPa，甲状腺肿大，弥漫性，对称，无结节 ，伴细震颤及血管杂音。心率150±/min，心律绝对不齐。肺无特殊，双手细震颤阳性，T₄283.lnmol/L，T₃4.62nmol/L，摄¹³¹I率3h93.7%,24h100%，心电图示心房纤颤。

入院后给予他巴唑治疗，开始30mg/d，无效时改为40mg/d，用药4周后心率减至80～90/min，仍呈房颤律。以后开始减量，现已减至20mg/d。在他巴唑治疗过程中，曾出现白细胞计数降低，最低2.9×10⁹/L,中性60%，经用升白细胞药物后上升。未出现皮疹。

诊断甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿，并发心房纤颤，持续性。

下一步计划  继续药物治疗，约需一月左右进入维持阶段，维持时间两年。足癣可予复方酮康唑局部外用治疗，注意鞋袜用醛熏蒸消毒。

高见勤/任正红

1991-7-1 接班记录

胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。

病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余，胸闷、心悸1月余。门诊诊断甲状腺功能亢进收治。

病人于1986年1月始怕热、多汗、多食 、消瘦，T₄及¹³¹I率明显升高。诊断甲状腺功能亢进，用他巴唑治疗10个月，病情稳定，自行停药。半年后复发。今年4月出现心房纤颤。入院体检：一般状况无特殊，上眼睑挛缩，甲状腺肿大，可闻血管杂音，心率150±/min，心律绝对不齐，指颤+。入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验，均支持甲状腺功能亢进。检测胆固醇3.88mmol/L（150mg/dl），抗甲状腺球蛋白抗体阳性。

入院后经他巴唑治疗2个月，现病情稳定，多食好转，每日进食0.5kg左右。出汗减少，心率控制在80～96/min，仍呈心房纤颤。医.学.全.在.线www.lindalemus.com

今日体检：休温36.8℃,脉率74～80/min,脉律强弱不等。血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。一般无特殊。颈软，颈动脉搏动不显，颈静脉无怒张，上眼睑挛缩。轻度突眼。甲状腺肿大，弥漫性，对称，无结节 。血管杂音减轻，心率80～86/min，心律绝对不齐。未闻及杂音，P₂=A₂，肺无异常 ，腹软无压痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，指颤+，无胫前粘液性水肿。

郭大军

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