病案书写规范内分泌内科病历

1991-7-8 转科记录（转出记录）

胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。

病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1984-4-30入院。

病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T₄283.lnmol/L(20µg/ml)，摄¹³¹I率：3h98%,24h90%，经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药。停药半年后复发。今年4月出现心房纤颤。

入院体检  休温38℃,脉搏120±/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)，一般无特殊。上眼睑挛缩。甲状腺弥漫对称性Ⅱº肿大，质软，无结节 ，伴震颤及血管杂音。有颈动脉搏动。心率150±/min，心律绝对不齐，肺无特殊，肝、脾肋下未触及，有指颤。

入院检查    ①T₄283.lnmol/L(22µg/dl)，T₃4.62nmol/L(3µg/ml)；②摄¹³¹I率3h93.7%,24h100%；③肝、肾功能、血电解质均正常；④血胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl)；⑤TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺；⑥心电图示心房纤颤。

入院后经他巴唑治疗2个月，病情已控制。心率80～90/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进主食500g左右。由于病程较长、病情较重，又是复治，估计单用药物难以根除，所以邀请普通外科医师会诊，是否考虑手术治疗。会诊认为有手术指征，目前甲亢控制较好，可以转普外手术。手术危险性及预后及与本人家属交代，病人及家属表示理解。

转科诊断   甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿；合并持续性心房纤颤。

郭大军

1991-7-8 转入记录（普通外科）

胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1991-4-30入院。

病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T₄283.lnmol/L，摄¹³¹I率3h98%,24h90%；经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药，半年后复发。今年4月出现心房颤动，静注去乙酰毛花甙丙心率减慢，口服异搏定后转为窦性。4月10日又出现心房纤颤，并持续至今。因T₄及摄¹³¹I率仍高，收入内科诊治。经他巴唑治疗2个月，病情控制，心率已减慢至80～86/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进食500g左右。由于患病已5年，病情较重，又是复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲状腺次全切除术。转本科前，已与家属交代：①甲状腺血管丰富，可能因大出血而危及生命；②可能有术后甲状腺功能减退而需长期甲状腺替代治疗；③手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑。病人及家属表示理解，并已签字。

体检 17.3/10.7kPa.一般无特殊，上眼睑挛缩，轻度突眼，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈动脉搏动不显，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心界不大，心率80±/min，心律绝对不齐。肝、脾肋下未触及。胫前无局限性粘液水肿，无杵状指、趾。指颤阳性。

外科情况    颈部对称，运动自如，无抵抗。甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱº、肿大，质地较柔软、光滑、无结节 ，未触及震颤，血管杂音轻微。

术前诊断    甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿大；合并心房纤颤，持续性。

拟定手术    甲状腺次全切除术。

陈正力/卫红

（刘志明  张本立）  

1991-7-18 术前小结

胡鸣凤，女，32岁，已婚，江苏盐城人，工人。

病情摘要    患者自1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，经外院诊断甲亢，经他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药，半年后复发，今年4月出现持续性房颤，4月30日收治内科，经他巴唑治疗2个月，病情控制，心率减慢，体温正常，但房颤仍持续。

术前诊断    甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并心房纤颤。

诊断依据    ①长期怕热、多汗、多食、消瘦病史；②T₄及¹³¹I 摄取率增高；③他巴唑治疗有部分疗效；④持续性房颤。

拟行手术    甲状腺次全切除术。

拟行麻醉    颈丛神经阻滞加局麻。

术前准备    ①术前有关检验：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×10¹²/L，白细胞计数7.0×10⁹/L，中性74%，淋巴26%，T₄283.lnmol/L，T₃4.62nmol/L，摄¹³¹I率3h93.7%,24h100%；②心电图：心房纤颤；③具体术前准备：心得安40mg q8h，复方碘溶液5gtt tid,一周。

手术讨论    1.仰卧位，颈下垫砂袋，使颈充分后仰伸展，2.切口：胸骨切迹上方常规弧形横切口，逐层分离，至颈深筋膜，将颈前静脉缝扎，切开正中线各层，逐层分离，至甲状腺前肌群，双侧切断，分别牵开，结扎甲状上动静脉，结扎切断甲状腺中静脉，下静脉、钝性分离峡部后切断，游离甲状腺，3.在甲状腺后部预定切线上用一排蚊式弯止血钳，在其上方及峡部逐层切开，在包膜内剪除侧叶的90%，将残留的甲状腺组织固定在气管前壁。4.术中注意检查切下组织中如有甲状旁腺组织，应立即将其埋入胸锁乳突肌内，并随时防止引起大出血及损伤喉返神经。

手术记录

手术日期   1991-7-19  开始8:00 结束10:30

术前诊断   甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤

术后诊断   同上

手术名称   甲状腺次全切除术

手术者 孙琪 陈正力 卫红  护士 时云云

麻醉 颈丛神经阻滞加局麻  麻醉者 朱云

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