病案书写规范肾脏内科病历

1990-9-16 阶段小结

入院第六天，经休息、低盐高蛋白饮食及利尿治疗，浮肿较前消退，尿量每天1800～2200ml，体重减轻1kg，BP18.7/12.0kPa。入院时各项检查结果如下：血红蛋白110g/L，尿比重1.020,蛋白定性+++ ，定量4.5g/d，pH7，尿糖及镜检阴性。尿本周氏蛋白阴性。肝、肾功能正常，血钾、钠、氯、钙正常。血浆总蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，血浆蛋白电泳白蛋白33%,α1球蛋白3.0%、α2球蛋白40%、β球蛋白6.3%、γ球蛋白17.5% 。血清胆固醇12.93mmol/L，甘油三酯5.08mmol/L,ANA阴性，RF阴性，ESR108mm/h,Ccr0.71。KUB正常。.IVP，肝脏、肾脏 B超，肾图均正常。右下唇粘膜活检未见淀粉样病变，肾活检左肾系膜增殖性肾小球肾炎。根据上述检查可除外继发性肾病综合征，确诊系膜殖性肾炎。按张主治医师指示，试用泼尼松40 mg/d，晨8时顿服。

潘少虹/罗玉文

1990-9-16 交班记录

余美英，女性，35岁，已婚，江苏海门县人，上海市纺织厂车工。因面部及两下肢浮肿2个月于1985-9-11入院。伴腰膝酸软、纳呆、恶心，无血尿及尿频、尿急、尿痛，发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史， 无明确肝炎史，无高血压及贫血史。入院体检：BP20.0/10.7kPa,，肾病面容，无贫血貌，体重43kg。两下肢凹陷性浮肿+++，余正常。实验室检查：Hb100g/L，尿蛋白+++，肾功能正常，肝功能正常，血浆总蛋白 55g/L，白蛋白 28g/L，球蛋白 27g/L，血清胆固醇12.93mmol/L。入院后经进一步生化学、免疫学及影像、病理学检查确诊为“系膜增殖性肾小球肾炎”。其次，患者HBsAg+及HBeAg+，诊断为“乙型肝炎病毒携带状态”。经休息、高蛋白低盐饮食及利尿剂治疗，浮肿减轻，尿蛋白+++，血浆白蛋白29g/L。今日起试用泼尼松40mg/d，早晨8时顿服，注意浮肿、体重、尿蛋白、血浆白蛋白变化，及时调整治疗方案。

潘少虹/罗玉文

1990-9-16 接班小结

余美英，女性，35岁，已婚，江苏海门县人，上海纺织厂车工。因面部及两下肢浮肿两个月，伴有大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血等于1985-9-11入院。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史，无明确肝炎史。门诊查HBsAg+及HBeAg+（ELISA），肝功能正常。入院后经生化学、免疫学、影像及病理（肾活检）检查诊断为系膜增殖性肾小球肾炎及乙型肝炎病毒携带状态。经休息、高蛋白低盐饮食及利尿治疗，病情改善。今起试用泼尼松40mg/d，早晨8时顿服。医.学.全.在线www.lindalemus.com

体检：体温37℃脉搏72/min,呼吸17/minBP17.3/10.7kPa，体重42kg，无明显贫血貌，两上睑浮肿，咽充血，两侧扁桃体无肿大，颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心肺正常，腹软，肝脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，两下肢凹陷性浮肿++。

试用泼尼松治疗时注意：剂量足，疗程适当，减药或停药不可过快。观察浮肿、尿蛋白、血浆白蛋白及体重变化。

顾正殷

1990-11-1 出院记录

余美英，女，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月，伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症，于1990-9-11入院。入院体检；血压血压20/10.7kPa,(150/80mmHg)，体重43kg，肾病面容，两眼睑浮肿，无贫血貌，颈软，甲状腺不肿大，气管居中，心肺正常，腹软，肝脾不大，两肾区无压痛及叩击痛，两下肢浮肿+++，入院后经进一步检查生化、免疫、影像及病理（肾活检），除外继发性肾病综合征，确诊为：①系膜增殖性肾小球肾炎；②乙型肝炎病毒携带状态。经卧床休息、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松（40mg/d，早晨8时顿服）治疗，现浮肿消退，体重40.5kg，尿蛋白+，血浆白蛋白38g/L，病情改善，于1990-11-2出院，共住院53天。

出院诊断

1．肾病综合征，系膜增殖性肾小球肾炎

2．乙型肝炎病毒携带状态

出院时嘱咐

1．注意动静结合，避免过劳；

2．低盐、高蛋白饮食；

3．泼尼松40mg/d，早晨8时顿服；胃舒平1.0g,3/d；氯化钾1.0g,3/d。

4．肾脏病内科门诊随访。

通过本病例的诊治，体会到在寻找肾病综合征的病因上，应多方面综合分析，尤其是微小病变肾小球病与肾病型慢性肾炎之间的鉴别，有重要意义。前者无血尿、高血压，肾功能几乎都正常。若在病程中出现血尿、高血压、眼底变化、肾功能进行性下降则指示慢性肾炎。肾活检对于治疗选择及判断预后有重要价值。微小病变肾小球病对激素反应佳、预后好；而慢性肾炎对激素反应不肯定，预后较差，激素一般仅用于慢性肾炎肾病型病情较难控制者，对后者治疗必须注意：①激素剂量一般应较大，疗程较长。②必要时，须联合使用两种以上药物，如糖皮质激素与一种烷化剂合用。③必须选择适当时机进行治疗，并要结合中医辨证施治，以改善机体的一般状况和提高疗效，减轻副作用。

顾正殷

（张本立  顾明君修订）

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