病案书写规范消化内科病历

系统回顾

  五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。

  呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。

  循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。

  消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。

  血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

  神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。

  外伤手术史：无。

  中毒及药物过敏史：无。

个人史  自幼生长在上海。1976年到安徽省凤阳县农村劳动，1986年返沪，无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟，每日半包。偶饮酒。26岁结婚，有一女。妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。

家族史  父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块（性质不详），10年前病故，女儿体健。

体 格 检 查

一般情况  体温36.8℃，脉 搏76/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高170cm，体重56kg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。

皮肤  色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，血管蛛及肝掌。

淋巴结  锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。

头部

  头颅：大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。

  眼部：眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。

  耳部：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。

口腔：口无臭味，唇不发绀，为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。

颈部：两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。

胸部  胸廓  呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约90º。两侧乳头对称，乳房未异常。

  肺脏  视诊：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。

     触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

     叩诊：反响增强；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。

     听诊：呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

  心脏   视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。

     触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

     叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 

     听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。

腹部　视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。

    触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。

    叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。

    听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门  外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。

脊柱及四肢  脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。医学全在线www.med126.cn

神经系  四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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