病案书写规范心脏内科病历

系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

  呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。

  循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。

  消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

  泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

  神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

  运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

  外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

  中毒及药物过敏史：无。

个人史  出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。

家族史  父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。

 体 格 检 查

一般情况  体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常 ，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。

皮肤     无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

  头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。

  眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

  耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

  鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

  口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。医.学.全.在线www.lindalemus.com

颈部  柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。

胸部

  胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

  肺脏  视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

     触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

     叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

     听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。

 心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。

     触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。

     叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。 

     听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P₂=A₂P₂无亢进或分裂。无心包摩擦音。

腹部  视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常 搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。

   触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。

   叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。

   听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门  尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。

脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉 、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统  肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

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