病案书写规范结核科病历

第四节 结核科病历

一、结核科病历内容及书写要求

可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：

（一）病史  现病史中应详细询问结核病的全身症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，血尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。过去史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史，以及骨、关节 、腹腔、盆腔等结核病史。个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。

（二）体格检查  除全面系统体检外，应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁骨下有无持久存在的小湿罗音；腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征，肝脾有无肿大；骨关节 、神经系统有无异常改变。

（三）检验及其他检查  常用者有：

1．X线  胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。X线定期随访观察更为重要。其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，骨、关节摄片，头部、胸部CT片等，也应酌情进行。

2．结核菌检查  是最根本的病因学诊断手段。应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查，能及时提供诊断。但肯定结核菌，应进行结核菌培养，并可进行药物敏感试验。有条件时可行动物接种。医.学.全.在.线.www.lindalemus.com

3．血沉  可帮助判定病变活动性。

4．血常规  重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。

5．活组织病理检查  如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。

6．结核菌素试验  高稀释度（1:10 000或1:100 000）强阳性，可视为活动性感染。

7．血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。

（叶曜芩）

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