病案书写规范结核科病历

系统回顾

  五官器：无畏光、长期流泪、流脓涕、嗅觉和听力障碍史。

  呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及咯血史。

  循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

  消化系：近两年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断为“胃窦炎”。无慢性腹泻、呕吐、呕血及黑便史。医.学.全.在线www.lindalemus.com

  血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

  神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

  运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

  内分泌系：无畏寒、怕热、多汗多饮及多食史。

  外伤、手术史：1980年因反复发生扁桃体炎，曾施行双侧扁桃体摘除术。无外伤史。

  中毒及药物过敏史：无。

个人史  生长于上海，一直居住在本市。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经 16(6/28) ，量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫有高血压病。

家族史  父亲患胃癌已病故。10年前母亲患肺结核，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体健，否认家族中有遗传病史。

体 格 检 查

一般情况  体温36.7℃,脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa。发育正常，营养中等。神志清楚，平卧位，应答切题，体检合作。

皮肤  色泽正常，无黄染，弹性好。无水肿、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下结节 。

淋巴结  浅表淋巴结未触及。

头部

  头颅：无畸形，发黑有光泽，无脱发。

  眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜不充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。两侧瞳孔等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。视力无明显异常。

  耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛。听力无明显减退。

  鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

  口腔：无特殊气味。唇无发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。 龋病，齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢浓及色素沉着。伸舌居中，扁桃体缺如，悬雍垂居中。咽部无充血声音无嘶哑。

颈部  对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管略向左侧偏移。甲状腺不大，未触及结节及细震颤，无血管杂音。

胸部  右侧胸廓饱满，胸壁无静脉怒张及压痛，未触及肿块。

  肺部  视诊：右侧呼吸动度明显减弱，节律规则。

     触诊：右侧锁骨中线第4前肋间以上语颤增强，以下语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

     叩诊：右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下，肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音。左肺叩诊呈轻度过度反响。

     听诊：右肺叩诊浊音区呼吸音消失，第4前肋间以上可闻及支气管泡呼吸音。左肺呼吸音略增强。未闻及干罗音及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。

心脏  视诊：心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm处。

   触诊：心尖搏动同视诊，未触及细震颤，无抬举性搏动。

   叩诊：锁骨中线距前正中线8cm，心浊音界见附图。  

        听诊：心音有力。心率84min，心委齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P₂=A₂，P₂不亢进。

腹部  视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动度波，腹式呼吸存在。

   触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下未触及，剑突下1.5cm，质软，无触痛。脾肋缘下未触及。全腹未触及包块。

   叩诊：肝上界未叩出。腹无移动怀浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。

   听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门  发育及外形正常，肛门无痔、瘘。

脊柱及四肢  脊柱无畸形、无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿，无外伤、骨折、静脉曲线。肌张力及肌力正常。未见肌萎缩，关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。

神经系  四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像：红细胞计数4×10¹²/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.3×10⁹/L，中性72%，淋巴28%。

尿、粪常规：无异常。

X线胸片：右第4肋间以下大片状浓密阴影，密度均匀；阴影上缘外高内低，呈弧形；膈影模糊，为右侧胸腔中等量积液表现。

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