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  病案书写规范结核科病历           ★★★ 【字体:

病案书写规范结核科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:43:45 技能论坛

 

小结

患者因右侧胸痛咳嗽三周余,发热二周收容入院。自本月1日始出现右侧胸痛,以深吸气及咳嗽时为著,感全身无力。一周后全出现午后发热,伴有盗汗咳嗽加重,曾按感冒治疗无效。经我院摄胸片及超声检查,诊断右侧胸腔积液,胸液检查为渗出性,给予抗结核药治疗,一周后上述症状减轻,但出现胸闷、气急,左侧卧位气急加重,故于今日入院。体检:体温36.70C,脉搏84/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg).一般情况尚好,气管略左移.右侧胸廓饱满,呼吸动度明显减弱,右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音,语颤减弱,呼吸音消失,心率84/min,心律齐,肝、脾未触及。血白细胞计数5.3×109/L,中性72%。胸片提示:右侧胸腔中等量积液。  

最后诊断(1991-6-1)  初步诊断
1.结核性渗出性胸膜炎,右侧  1.结核性渗出性胸膜炎,右 侧 
2.慢性胃窦炎 2.慢性胃窦炎  
3.龋病 3.龋病  
4.扁桃体摘除术后  

文正彤/肖又红 

肖又红/田大江  

诊断讨论及诊疗计划

(一)诊断讨论  患者青年女性,生长本市,电镀厂工人。其临床特点是:

1.右侧胸痛、咳嗽三周余,胸痛以深吸气及咳嗽时明显。

2.近二周出现午后低热、盗汗倦怠、乏力。胃纳尚好。

3.抗结核药治疗一周后,上述症状缓解,但出现胸闷、气急。

4.一般情况尚好,气管略左移,右侧胸廓饱满,呼吸动度明显减弱,右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛线第7肋间以下叩诊浊音,语颤减弱,呼吸音消失。

5.血白细胞计数及分类计数正常。

6.X线胸片提示右侧胸腔中等量积液。

根据上述特点,认为右侧胸腔积液的诊断可以成立无疑。关于胸腔积液的性质,有以下可能:

1.结核性渗出性胸膜炎  ①青年女工;②起病较急,有发热、盗汗、无力等结核中毒症状;③经短期抗结核治疗,似有一定疗效。故考虑以此病可能性较大。

2.结缔组织疾病并发胸膜炎  考虑患者为女性,结缔组织疾病如系统性红斑狼疮(SLE)所致胸膜炎不能忽视。但有两点与SLE不符:①无多器官损害的表现;②抗结核治疗有效。

3.患者一般情况较好,腋、颈等浅表淋巴结不肿大,恶性肿瘤所致胸腔积液可能性不大。此外,无慢性心、肝、肾病变,无腹水,无浮肿,积液仅只见于右侧胸腔,故也不像是漏出液。

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