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  病案书写规范结核科病历           ★★★ 【字体:

病案书写规范结核科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:43:45 技能论坛

 

(二)诊疗计划

1.胸部超声检查定位。

2.即日起行胸腔穿刺抽液,同时做胸膜活检。胸水送检常规、蛋白、找耐酸杆菌及普通培养和结核菌培养,加药敏试验。如胸水为血性,须检查瘤细胞。如胸水为乳糜性,须查微丝蚴(5月26日)。

3.连续三天送痰,涂片、集菌、培养找耐酸杆菌(5月27~29日)。

4.明晨抽血查肝功、肾功、血沉。明日上午行OT试验(1:1万)。

5.复查X线胸片(5月27日)。

6.目前对症处理。

7.确诊后予抗结核药治疗。方案可行短程疗法:先用异烟肼、利福平、链霉素2个月(强化治疗),继用异烟肼、利福平6个月(巩固治疗)。医学全在线www.med126.cn

8.中毒症状严重及胸水量多时,加用皮质激素。

(病程记录从略)

文正彤/肖又红

1991-7-2 出院记录

患者女性,26岁,上海电镀厂工人。因右侧胸痛、咳嗽三周余,发热两周,拟诊结核性渗出性胸膜炎于1991-5-26入院。入院后抽胸水检查为淡黄色渗出液,胸水中未找到耐酸杆菌,胸膜活检发现结核病变。OT试验(1:1万)强阳性。血沉40mm/h。住院期间共抽胸水两次,痰涂片、集菌、培养3次阴性。给予异烟肼300mg/d,利福平450mg/d及链霉素0.75g/d 治疗,目前患者一般情况好。复查X线胸片报告右侧胸腔积液基本吸收。血沉24mm/h。于今日出院。住院37天。

出院诊断:①结核性渗出性胸膜炎,右侧;②慢性胃窦炎;③龋病

出院建议:①全休两月;②继续服用异烟肼300mg,1/d,利福平450mg,1/d,链霉素0.75g肌注,1/d,1周后停链霉素,继续用异烟肼和利福平6个月;③门诊随访。

文正彤/肖又红

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