病案书写规范传染病科病历

第三节 传染病科病历

一、传染病科病历书写要求

入院病历与入院记录参考一般病历写法，但对下列各项应特别注意：

现病史　　所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。

1．详询起病诱因及发病日期，急性病从本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注明复发时日。

2．起病急缓，有何种前驱症状，如不适、倦怠、食欲减退等。

3．发病初期的症状、体征如何，有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。

4．有发热者，其开始时刻、高低、热型变化如何；发热时其他症状有否加重，有无其他症状相伴出现；退热急缓，是否伴随出汗其他症状减轻或消失。

5．有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐（性质及吐物性状）、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。有无皮疹或出血点，其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。

6．入院前曾行何种检查，其检查日期及结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病因特效治疗，如化学合成药物及抗生素等，其药名、剂量、用法、疗程、反应等，均宜扼要记录。

接触史及预防接种史  病前有何种传染病接触史，具体接触方式、时间及程度。对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。

曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。

体格检查

1．应详细全面系统检查，特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。阳性发现应详细描写，与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。

2．对于口咽主要病变（如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体），皮疹，瘀斑，血管蛛，肿大的肝、脾 、淋巴结或异常肿块，应详细加记述，必要时用图表示。

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