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病案书写规范传染病科病历 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:45:34 技能论坛 | |||||
病程记录 1992-2-12 患者于下午二时入院,经询问病史及作体检后,觉乏力加重,纳差,恶心,晚餐仅进白粥半碗,苏打饼干一小片,服黄芩甙片、黄疸菌陈冲剂及多酶片后不久呕吐1次,量约100ml。乃予FDP、5%葡萄糖氯化钠注射注入1000ml,加维生素C2g及氯化钾1.5g,静脉滴入,经3小时滴完,21时后安然入睡。 来登/王小珍 1992-2-13 晨间病人精神较好,据称晚间睡眠较安稳,早餐食欲稍好转 ,能进食白粥一小碗,小蛋糕一块,未吐.晨间未解大便,故孵化标本未能送去。 今晨金主治医师巡诊,听取病史报告后,作了补充询问及体检,发现七点情况:①前年在苏州演出期间,当地蚊子较多,身上起过蚊叮疙瘩。②右上胸第2肋间处呼吸音较低,偶闻及捻发音。③脾脏于右侧卧位可触及,但无触痛。④双足各趾间有脱屑性病变,夜间局部瘙痒明显。⑤去年冬曾排带鲜血的大便1次。⑥去年夏天曾在两下肢发生“流火”1次。⑦右腋部皮下黄豆大小结节1个,质中,压痛不明显。 对病情作了如下分析: 1.同意乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒重叠感染的诊断。认为是根据患者半年前患乙型肝炎,至今HBsAg 、HBeAg仍阳性,3月前阑尾切除术中输血400ml 近年文献报道,国内输血后发生丙型肝炎病例时有所见,按其感染后出现抗HCV的时间恰好在3~12月期间。结合病史、症状、体征及肝功能等资料可排除甲型肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎。且发生胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肝癌、胰头癌的可能性极小,但可先行肝胆系统超声探查、血清学检查及生化检查,协助诊断。 2.同意附睾结节可能由班氏丝虫引起,可以验血找微丝蚴,以便确诊。 3.根据病人有吃生蟹的历史,近来有干咳及咯铁锈色痰,右上肺有呼吸音减低及捻发音,须考虑肺吸虫病的可能性,除行X线摄 片检查外,尚应查痰找肺吸虫虫卵。右腋部皮下结节有肺吸虫囊肿结节的可能性,须予摘出剖检寻找活虫。 4.同意考虑慢性血吸虫病的可能性。病人幼年在血吸虫病高度流行区(太湖区域)有多次河水接触史,虽无有关症状,但感染的可能性是极大的,可行大便孵化或直肠粘膜活检,加以确诊。 5.根据幼年起即有反复多次脐区痛,曾吐出蛔虫,平时饮食前不洗手,去年在农村吃过未洗净的生红薯等情况看来,肠蛔虫症是存在的,一次大便镜检阴性不能否定诊断。可予反复检查,以便确诊。 6.前哨痔及足癣 根据局部体征可以确诊。 治疗方面,基本同意原定计划。认为对肝炎可按一般肝炎常规定期检查及治疗。在抗病毒治疗方面,建议用α-干扰素300万U、肌内注射隔日1次,3个月为1疗程。对HBV及HCV均有一定的清除病毒作用。其他可用肝细胞生长素治疗,对改善症状较好,同时应注意休息,合理营养。 来登/王小珍 1992-2-28 交班记录 患者中年男性,因乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适半年,加重1周,于本月12日入院。半年前患急性无黄疸型乙型肝炎,经住院治疗1月症状缓解。3月前行阑尾切除术,输血400ml,此后不久上述症状复现,肝功能又见异常。体检:休温、脉搏、呼吸及血压无特殊,精神欠佳,结膜及皮肤黄染,右腋下有黄豆大皮下结节1个,中等硬度,无压痛。右上肺呼吸音略低,偶闻捻发音。心脏无异常,肝肋下2.0cm,剑突下5cm,质中,有触痛及叩击痛。右侧附睾有黄豆大结节1个,压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣1个。检验:血像嗜酸粒细胞10%,其余正常。ALT800U, SB51.3µmol/L , DB42.8µmol/L ,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性,晚10时血涂片找到班氏微丝蚴及马来微丝蚴。尿胆红素及尿胆原阳性。粪常规找到蛔虫卵,毛蚴孵化3次阴性痰常规发现卫氏并殖吸虫卵。X线胸片见右上第2肋间有囊状中央透亮的小病灶2个,右胸膈角闭锁。肠镜检查发现距肛门5~12cm间有多数黄色小斑,部分粘膜呈小凹门面粗糙瘢痕面。在不同部位钳取黄色小斑处粘膜三小块,均找到血吸虫卵,卵多数发黑,间有少数卵内毛蚴外形较清楚。未见溃疡、息肉、内痔。趾间皮屑找到真菌菌丝及孢子。右腋部皮下结节剖验找到卫氏并殖吸虫成虫1条。 目前诊断 ①急性黄疸型丙型肝炎;②慢性迁延型乙型肝炎;③肺吸虫病,肺型及皮下型,右侧;④血吸虫病,慢性;⑤丝虫病,班氏及马来丝虫混合感染;附睾肉芽肿,丝虫性,右侧;⑥肠蛔虫病;⑦外痔;⑧足癣,双。 治疗 ①肝炎按一般常规施治,卧床休息,合理营养,目前食欲较好;药物予维生素B1维生素C、多酶片、FCP、α-IFN、HGF,及黄芩甙、心肝宝。②肺吸虫病及血吸虫病,待黄疸基本退净后,可给吡喹酮60mg/kg,分2天口服。③丝虫病治疗,拟待肝功能恢复后给枸橼酸乙胺嗪(益群生)0.2g,分7天口服;肠道蛔虫病可予枸橼酸哌嗪(驱蛔灵),或丙硫咪唑治疗。④足癣已给复方酮康唑霜外用,鞋、袜应予甲醛蒸气灭菌;⑤前哨痔暂缓治疗。 来登/周明英 1992-3-1 接班小结 患者中年男性,因乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适半年,加重1周,于本月12日入院。入院后按黄疸型肝炎用黄疸菌陈冲剂、黄芩甙片、心肝宝FCP、α-IFN、HGF,等治疗,病情逐渐好转 。目前上述症状已缓解;肝肋下2cm,质中等,压痛不明显,叩击痛存在。肝功能检查有好转。住院期间证实存在肺吸虫病、血吸虫及丝虫病,均拟按计划待黄疸基本退净,肝功基本恢复正常时,分别应用吡喹酮及乙胺嗪治疗。肠道蛔虫病经用丙硫咪唑2片,排出蛔虫2条。今晚病人提出要求明天请假回家处理家务,已予说服,可去打电话邀其家属来院洽谈。须继续说服病人,好好休息,特别是饭后不宜散步及坐读。 赵英/周明英 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] 下一页 |
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