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病案书写规范传染病科病历 | |||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:45:34 技能论坛 | |||||||||||||||||
系统回顾 五官器:七年前曾患“红眼睛”,治疗2周渐愈。近一年来常觉眼内有砂粒感,未治。 呼吸系:长期咳嗽,咯痰15年,偶有气喘及胸痛史。 循环系:无心悸、下肢浮肿史。 消化系:无嗳气、返酸、腹痛、腹泻史,近一年来。每当大便干结时,有便后出血。 血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤出血及瘀斑史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿史。 神经精神系:无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱等病史。 运动系:无关节肿痛、运动障碍史,10岁时曾跌伤左腿,引起“下腿骨折”,经用石膏固定治愈。 外伤及手术史:10岁时曾跌伤左腿,头皮破裂“一寸多”宽,缝合治愈。 中毒及药物过敏史:一月前因失眠服过“鲁米那”,两下肢出现少数荨麻疹,持续约6小时,服扑尔敏后消失。 个人史 生于宁波,18岁时来上海,无烟酒嗜好。去年调到石化总厂工作。无血吸虫疫水接触史,上周曾出差皖北2天,未与热性传染病患者接触,平时无食前洗手习惯。 家族史 家中共有父、母、弟、姐、妹等6人,均健康 体格检查 一般状况 体温39.90C,脉搏94/min,脉弦滑,呼吸26/min,血压12.8/6.7kPa,发育正常,营养中等;自动体位,表情淡漠,急性病容,神志清楚,对答切题,检查合作. 皮肤 无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。 淋巴结 全身浅表淋巴结除颌下及腹股沟部各有蚕豆大淋巴结1个,质中,无压痛;余无异常。 头部 头颅:无畸形、压痛、疤痕;发黑,光泽分布均匀,无秃发。 眼部:眉毛无脱落,无倒睫。两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如。角膜透明,睑结膜及球结膜轻度充血,散在乳头增生。结膜无黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,视力无异常。 耳部 两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢脓及出血,乳突无压痛,听力无明显异常。 鼻部 鼻翼无扇动,无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。 口腔 轻度口臭,口唇红干,无疱疹。齿列不甚整齐,牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红,苔黄厚腻,伸舌居中,无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体充血,无脓性分泌物。 颈部 两侧对称,软,无压痛,无异常搏动及静脉怒张,未扪及肿块,气管居中。甲状腺不肿大,无结节 、触痛、震颤,未闻及血管性杂音。 胸部 胸郭 稍呈桶状,两侧对称,胸壁无压痛。 肺部 视诊:呼吸运动两侧相等,软弱。 触诊:语言震颤两侧对称,无摩擦感。 叩诊:两肺反响增强,肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度5cm。 听诊:呼吸音低,两下肺可闻湿罗音。 心脏 视诊:心尖搏劝不清,心前区无隆起。 触诊:心尖搏动不明显。 叩诊:心脏浊音界大小如图。锁骨中线距前正中线9cm。
腹部 视诊:腹式呼吸均匀,腹壁平坦,两侧对称,无静脉曲张及疱疹,未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。 触诊:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝在右肋下恰及,软,无压痛。脾未触及。 叩诊:肝浊音上界右第5肋间,无叩击痛。全腹轻鼓音,无移动性浊音。 听诊;肠鸣音较弱。 外阴及肛门 外生殖器发育正常,在左侧精索有花生米大结节1个,质韧,伴轻度触痛,肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。 脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛,肋脊角无叩击痛。四肢正常,各关节无肿胀,活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡,各趾间有脱屑性皮损。 神经系 四肢感觉及运动无异常,肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射,膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇及克尼格征阴性。 检验及其他检查 血:Hb125g/L,RBC5.4×1012/L,WBC14.8×109/L,N83%,L12%,E5%. 尿:微黄,尿二胆、糖,蛋白微量。RBC1-3/HP。 粪:黄软,成形,无沾液及脓血,受精蛔虫卵1-2/HP。 胸片:双侧中下部斑片状浸润阴影。 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] 下一页 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||||||||||||||
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