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  病案书写规范传染病科病历           ★★★ 【字体:

病案书写规范传染病科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:45:34 技能论坛

 

系统回顾

  五官器:七年前曾患“红眼睛”,治疗2周渐愈。近一年来常觉眼内有砂粒感,未治。

  呼吸系:长期咳嗽,咯痰15年,偶有气喘及胸痛史。

  循环系:无心悸、下肢浮肿史。

  消化系:无嗳气、返酸、腹痛、腹泻史,近一年来。每当大便干结时,有便后出血。

  血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤出血及瘀斑史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿史。

  神经精神系:无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱等病史。

  运动系:无关节肿痛、运动障碍史,10岁时曾跌伤左腿,引起“下腿骨折”,经用石膏固定治愈。

  外伤及手术史:10岁时曾跌伤左腿,头皮破裂“一寸多”宽,缝合治愈。

  中毒及药物过敏史:一月前因失眠服过“鲁米那”,两下肢出现少数荨麻疹,持续约6小时,服扑尔敏后消失。

个人史 生于宁波,18岁时来上海,无烟酒嗜好。去年调到石化总厂工作。无血吸虫疫水接触史,上周曾出差皖北2天,未与热性传染病患者接触,平时无食前洗手习惯。

家族史  家中共有父、母、弟、姐、妹等6人,均健康

体格检查

一般状况  体温39.90C,脉搏94/min,脉弦滑,呼吸26/min,血压12.8/6.7kPa,发育正常,营养中等;自动体位,表情淡漠,急性病容,神志清楚,对答切题,检查合作.

皮肤  无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。

淋巴结  全身浅表淋巴结除颌下及腹股沟部各有蚕豆大淋巴结1个,质中,无压痛;余无异常。

头部

头颅:无畸形、压痛、疤痕;发黑,光泽分布均匀,无秃发。

眼部:眉毛无脱落,无倒睫。两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如。角膜透明,睑结膜及球结膜轻度充血,散在乳头增生。结膜无黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,视力无异常。

耳部  两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢脓及出血,乳突无压痛,听力无明显异常。

鼻部  鼻翼无扇动,无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。

口腔  轻度口臭,口唇红干,无疱疹。齿列不甚整齐,牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红,苔黄厚腻,伸舌居中,无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体充血,无脓性分泌物。

颈部   两侧对称,软,无压痛,无异常搏动及静脉怒张,未扪及肿块,气管居中。甲状腺不肿大,无结节 、触痛、震颤,未闻及血管性杂音。

胸部

胸郭  稍呈桶状,两侧对称,胸壁无压痛。

肺部  视诊:呼吸运动两侧相等,软弱。

触诊:语言震颤两侧对称,无摩擦感。

叩诊:两肺反响增强,肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度5cm。 

听诊:呼吸音低,两下肺可闻湿罗音。

心脏   视诊:心尖搏劝不清,心前区无隆起。

触诊:心尖搏动不明显。

叩诊:心脏浊音界大小如图。锁骨中线距前正中线9cm。听诊:心率98/min,心律规整,心音远,P2>A2,心尖部一级收缩期     吹风样杂音。其他瓣音区无异常,无心包摩擦音。

左cm

肋间

右cm

1.0

2.0

1.0

3.0

2.0

4.0

 

5.0

腹部  视诊:腹式呼吸均匀,腹壁平坦,两侧对称,无静脉曲张及疱疹,未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。

触诊:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝在右肋下恰及,软,无压痛。脾未触及。

叩诊:肝浊音上界右第5肋间,无叩击痛。全腹轻鼓音,无移动性浊音。

听诊;肠鸣音较弱。

外阴及肛门  外生殖器发育正常,在左侧精索有花生米大结节1个,质韧,伴轻度触痛,肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。

脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛,肋脊角无叩击痛。四肢正常,各关节无肿胀,活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡,各趾间有脱屑性皮损。

神经系   四肢感觉及运动无异常,肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射,膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血:Hb125g/L,RBC5.4×1012/L,WBC14.8×109/L,N83%,L12%,E5%.

尿:微黄,尿二胆、糖,蛋白微量。RBC1-3/HP。

粪:黄软,成形,无沾液及脓血,受精蛔虫卵1-2/HP。

胸片:双侧中下部斑片状浸润阴影。

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