病案书写规范传染病科病历

病　程　记　录

1991-8-20

患者昨夜未能入睡，仍诉头痛、胸痛、全身不适、咳嗽，曾咯出数口脓痰，未见血性、铁锈色。因高热不降，昨晚9时许肌注复方柴胡注射液2ml，体温由40.30C降至39.70C,持续高热不退,呼吸稍急促,22/min,无明显发绀,脉搏78/min,相对缓脉,心律齐,心音远,两肺湿罗音如前.腹平软,脐周稍压痛,肝肋下恰触及,脾未及,肠鸣音活跃。今查血像WBC14.6×109/L N89%,L9%,E2%尿蛋白微量，RBC1-2/HP；大便黄糊状，镜检O。

今日上午费主治医师巡诊，追问病史。患者近二年经常“感冒”，咽痛。检查除发现室性心律不齐外，其余同前。同意诊断细菌性肺炎，认为军团菌病肺炎可能性较大，据患者中年男性，原患慢性支气管炎，阻塞性肺气肿。现反复寒战，持续高热，相对缓脉，胸痛，咯粘痰，带血丝，X线胸片及血像均应考虑有军团菌感染的可能，尤以病初见呕吐、水泻，现经青、链霉素等治疗未见好转，提示肺炎病原菌并非一般常见的球杆菌，而以军团菌可能性为大，当然也不能排除有混合感染的可能性，据文献报道南京等地区在肺炎患者中，军团菌Ld抗体高达44%，Lm抗体也有23%。说明军团菌肺炎的发病率并不太低，现用青霉素治疗已达72h，如今下午体温仍不见明显下降，明日改用红霉素治疗。对精索结节的诊断，认为斑氏丝虫病是常见病症，固然要考虑，但患者43岁，体弱多病，也应警惕排除肿瘤的可能，指示作进一步检查，并请泌尿外科会诊排除睾丸恶性肿瘤。其他诊断意见同意入院时的分析。医.学.全在线www.lindalemus.com

雷习登/印特恩

1991-9-28  出院记录

患者徐建初，男，43岁，工人，因寒战发热3天，伴胸痛、咳嗽，拟诊细菌性肺炎，于1991年8月19日上午急诊入院。今晨出院，共住院41天。住院期间，先予青、链霉素治疗3天，未见好转，于第5病日改用红霉素治疗，48h后体温降至正常，继续巩固治疗3周。血清学检查军团菌Ld抗体阳性，3周后效价有4倍以上增长，目前症状基本消失，偶有轻微咳嗽，肺气肿体征如旧，未闻干、湿性罗音。住院期间查明丝虫病，已由9月20日起口服磷酸哌嗪（益群生）7天治疗总量4.2g，服药期间曾出现低热、头晕、头痛反应，经对症处理继续完成疗程。拟出院后门诊随访疗程。

出院诊断：①军团菌病肺炎；②慢性气管炎并发阻塞性肺气肿；③班氏丝虫病；④肠道蛔虫病；⑤前哨痔；⑥沙眼，双，Ⅲ；⑦龋病；⑧足癣，双。

出院时嘱咐：①出院后继续全休半个月；②一月后复查微丝蚴；③戒烟；④注意锻炼身体。

雷习登/印特恩

（瞿 瑶）

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