☆☆☆☆☆考点4：抗心绞痛药物
临床上常使用的药物有4类：硝酸酯及亚硝酸酯类、钙通道阻滞剂、β受体阻断剂和其他类。其中β受体阻断剂能降低交感神经的兴奋性，使心脏耗氧量减少，而具有抗心绞痛作用。
1.硝酸酯及亚硝酸酯类
代表药物有硝酸甘油、丁四硝酯、戊四硝酯和硝酸异山梨酯。
（1）硝酸甘油
【理化性质】①为浅黄色无臭带甜味的油状液体，bp.145℃。②在低温条件下可凝固成两种固体形式，一种为稳定的双菱形晶体， mp.13.5℃；另一种为不稳定的三斜晶体，mp.2.8℃，这种易变晶型可转变为稳定的晶型。③本品溶于乙醇，混溶于丙酮、乙醚、冰乙酸、乙酸乙酯， 略溶于水，有挥发性，能吸收空气中的水分子成塑胶状。本品在遇热或撞击下易发生爆炸。④在中性和弱酸性条件下相对稳定，在碱性条件下迅速水解。
【体内代谢】在体内逐渐代谢生成1，2-甘油二硝酸酯，1，3-甘油二硝酸酯，甘油单硝酸酯和甘油，这些代谢物均可经尿和胆汁排出体外。
【临床用途】直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少，静脉回心血量减少，心排血量降低，血脏负荷减轻，心肌耗氧量减少，从而缓解心绞痛，本品用于心绞痛性发作治疗，也用于急性左心衰竭的治疗。作用特点为起效快，作用时间短。
常见的不良反应为头痛、头晕，也可出现体位性低血压；长期连续服用，有耐受性。
（2）硝酸异山梨酯（消心痛、硝异梨醇）
【化学名称】1，4，3，6-二脱水-D-山梨醇二硝酸酯。
【理化性质】为白色结晶性粉末，mp.68～72℃。在丙酮或氯仿中易溶，在乙醇中略溶，在水中微溶。在室温下呈干燥状态，较稳定，但遇强热会发生爆炸。加水和硫酸会水解生成硝酸，缓缓加入硫酸亚铁试液，接界面显棕色。
【临床用途】硝酸异山梨酯为血管扩张药，用于缓解和预防心绞痛，也用于充血性心力衰竭。本品扩张血管平滑肌的作用，效果比硝酸甘油更显著，且持续 时间长，能明显地增加冠脉流量，降低血压。本品口服约30分钟见效，持续约5小时；舌下含服后约5分钟见效，持续2小时。
常见的不良反应为头晕、面部潮红、灼热、恶心等，长期服用可产生药物耐受性，与其他硝酸酯有交叉耐药性。
2.钙通道阻滞剂类
代表药物分别为硝苯地平、维拉帕米、地尔硫 和桂利嗪。钙通道阻滞剂也常用作抗高血压、抗心律失常药使用。
（1）硝苯地平（硝苯啶、硝苯吡啶、心痛定）
【化学名称】2，6-二甲基-4-（2-硝基苯基）-1，4-二氢-3，5-吡啶二甲酸二甲酯。
【理化性质】为黄色结晶性粉末，无臭，无味。mp.171～175℃，极易溶于丙酮、氯仿，微溶于乙醇，几不溶于水。无吸湿性。遇光极不稳定，分子内部发生光催化的歧化反应，降解产生硝基苯吡啶衍生物和亚硝基苯吡啶衍生物。
【体内代谢】硝苯地平口服吸收良好，1～2小时内达到血药浓度的最大峰值，有效时间持续12小时，经肝代谢。体内代谢物均无活性，80%通过肾脏排泄。
【临床用途】能抑制心肌对钙离子的摄取，降低心肌兴奋-收缩耦联中ATP酶的活性，使心肌收缩力减弱，降低心肌耗氧量，增加冠脉血流量。还可扩张 周边血管，降低血压，改善脑循环。用于治疗冠心病，缓解心绞痛。本品还适用于各种类型的高血压，对顽固性、重度高血压和伴有心力衰竭的高血压患者也有较好 疗效。
不良反应有短暂头痛、面部潮红、嗜睡。其他还包括眩晕、过敏反应、低血压、心悸及有时促发心绞痛发作。剂量过大可引起心动过缓和低血压。
（2）尼群地平
【结构特点】1，4-二氢吡啶环上所连接的两个羧酸酯结构不同，使其4位碳原子具手性。但目前临床仍用外消旋体。
【理化性质】为黄色结晶或结晶性粉末，无臭，无味，几乎不溶于水，易溶于氯仿、丙酮，略溶于甲醇、乙醇。遇光会生成硝基或亚硝基吡啶衍生物。
【临床用途】为选择性作用于血管平滑肌的钙离子通道阻滞剂，它对血管的亲和力比对心肌大，对冠状动脉的选择作用更强。能降低心肌耗氧量，对缺血性 心肌有保护作用。可降低总外周阻力，使血压下降。降压作用温和而持久。临床适应于冠心病及高血压，也可用于充血性心衰。
（3）氨氯地平
【化学名称】（±）-2-[（2-氨基乙氧基）甲基]-4-（2-氯苯基）-1，4-二氢-6-甲基-3，5-吡啶二甲酸-3-乙酯-5-甲酯。医学.全在线www.lindalemus.com
【结构特点】氨氯地平的1，4-二氢吡啶环的结构也产生4位的手性中心，临床用外消旋体。
【临床用途】为钙通道阻滞剂，阻滞心肌和血管平滑肌细胞外钙离子进入细胞。直接舒张血管平滑肌，具有抗高血压作用。本品可扩张外周小动脉，使外周 阻力降低，从而降低心肌耗氧量。另外扩张缺血区的冠状动脉及冠状小动脉，使冠心病人的心肌供氧量增加。用于治疗高血压和缺血性心脏病。
（4）尼莫地平
【结构特点】1，4-二氢吡啶环4位同样具有手性中心，临床用外消旋体。
【临床用途】为钙通道阻滞剂，具有抗缺血和抗血管收缩作用，能选择性地扩张脑血管，对抗脑血管痉挛，增强脑血管流量，对局部缺血有保护作用。临床用于预防和治疗蛛网膜下出血后脑血管痉挛所致的缺血性神经障碍高血压，偏头痛等。
（5）盐酸维拉帕米（异搏定，戊脉安）
【结构特点】维拉帕米分子中含有手性碳原子，右旋体比左旋体的作用强得多。现用外消旋体。
【临床用途】为钙通道阻滞剂，能抑制心肌及房室传导，并能选择性扩张冠状动脉，增加冠脉流量。用于治疗阵发性室上性心动过速。也可用于急慢性冠状动脉不全或心绞痛，对于房室交界的心动过速疗效也较好。
本品副作用较小，偶有胸闷、口干、恶心、呕吐等不良反应。静注时可使血压下降，房室传导阻滞及窦性心动过缓。
（6）盐酸地尔硫 （硫氮 酮）
【化学名称】顺-（+）-5-[（2-二甲氨基）乙基]-2-（4-甲氧基苯基）-3-乙酰氧基-2，3-二氢-1，5-苯并硫氮杂 -4（5H）-酮盐酸盐。
【结构特点】以1，5-苯并硫氮杂 为母体，含有2个手性碳原子，具有4个立体异构体。2位有对甲氧苯基，3位有乙酰氧基，4酮，5位有二甲氨基乙基。
【理化性质】白色或类白色结晶性粉末，易溶于水、甲醇和氯仿，mp.210～215℃（分解）。
【临床用途】为一高选择性的钙离子通道阻滞剂，具有扩张血管作用，特别是对大的冠状动脉和侧支循环均有较强的扩张作用。临床用于治疗冠心病中各型心绞痛，也有减缓心率的作用。
（7）桂利嗪（肉桂苯哌嗪、脑益嗪）
【理化性质】本品为白色或类白色结晶或结晶性粉末，几乎不溶于水，易溶于氯仿，溶于沸乙醇，熔点117～120℃。pKa为7.47.
【临床用途】属三苯哌嗪类钙通道阻滞剂，直接作用于血管平滑肌而使血管扩张，能显著地改善循环。能缓解血管痉挛，同时有预防血管脆化的作用。临床用于脑血管障碍、脑栓塞、脑动脉硬化症等。
3.其他类
双嘧达莫（潘生丁、哌啶醇）
【临床用途】为较强的冠脉扩张剂。可改善心肌的供氧和供血，同时不增加心肌耗氧量。还有抑制血小板凝集作用，可防止血栓形成。用于慢性冠状动脉功能不全、心绞痛、心肌梗死等。