☆ ☆考点9：克林霉素（氯洁霉素）
克林霉素为林可霉素7位羟基被氯原子取代的一种半合成抗生素，而林可霉素是由链霉菌产生的林可胺类抗生素。两者具有相同抗菌谱，都为抑菌剂。克林霉素较林可霉素口服吸收好，毒性小，抗菌作用更强，故临床克林霉素取代林可霉素而常用。
【药动学】 口服，胃肠道迅速吸收，不受食物影响。口服1～2h即可达血药峰浓度，广泛分布，但不能透过血脑屏障，易渗入脓肿并被吸收，浓积于巨嗜细胞中。t1/2为2～2.5h，主要在肝代谢，经尿、胆汁和粪便排泄。
【抗菌作用】 对革兰阳性球菌，克林霉素抗菌谱类似红霉素，对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌及金葡菌包括耐青霉素者具有极强的抗菌作 用，当与庆大霉素联合用药呈协同作用。对厌氧菌有广谱抗菌作用，对大多数厌氧菌包括梭状芽孢杆菌属、丙酸杆菌属、双歧杆菌属、类杆菌、奴卡菌属以及放线菌 属有良好的抗菌作用，但对肠球菌无效。对革兰阴性菌无效。克林霉素能穿过细胞外膜，能与核糖体50S亚基的23S结合，阻碍细菌细胞肽链的延伸和蛋白质合 成发挥抑菌作用。红霉素与克林霉素互相竞争结合部位，呈药理性拮抗作用，不宜合用。
由于核糖体的甲基化，抑制了克林霉素与核糖体结合，这是耐药产生的主要原因。与红霉素间存在交叉耐药。革兰阳性需氧菌的耐药是由于不能穿透细胞膜。
【临床应用】 临床用于治疗敏感厌氧菌引起的严重感染特别有效，尤其对脆弱杆菌所致的感染。用于治疗腹腔内和盆腔混合感染及头颈和下呼吸道厌氧 菌感染，如腹膜炎、盆腔感染、吸入性肺炎和肺脓肿的治疗。克林霉素用于需氧革兰阳性球菌感染，对β-内酰胺类抗生素无效或对青霉素过敏的金葡菌的感染的治 疗，特别是由金葡菌所致的急慢性敏感细菌引起的骨髓炎及关节感染。克林霉素加伯氨喹可完全替代甲氧苄啶-磺胺甲 唑用于艾滋病人较严重的肺炎球菌性肺炎， 也可与乙胺嘧啶联用治疗与艾滋病有关的脑部弓形虫病。
【不良反应】 5%～10%患者引起腹泻，停药即可消失。但也有患者出现严重的假膜性肠炎，可用甲硝唑和万古霉素治疗。变态反应发生率约为10%，表现轻度皮疹、瘙痒，在人类免疫缺陷病毒感染的患者较常见，另有肝功能损伤的报告。
☆☆☆考点10：万古霉素
万古霉素系从链丝菌培养液中提取的杀菌性糖肽类化合物。我国由诱发菌株万古-23代谢获得的去甲万古霉素，作用强于万古霉素。临床有万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。
【药动学】 万古霉素肠道不能吸收，可用于消化道感染。肌内注射剧痛，必须静脉注射，血浆蛋白结合率约55%.体内广泛分布，可进入组织、体 液，能通过胎盘进入胎儿体内，但不易透过血脑屏障，不易进入房水。有效血药浓度可维持12h，血浆t1/2为6h.主要通过肾经尿排泄，肾功能不全时明显 积蓄，其半衰期延长（6～10天）。肝功能不全，同样发生积蓄。血液透析不能除去药物。
【抗菌作用】 本品仅对革兰阳性菌尤其是革兰阳性球菌有强大杀菌作用。对溶血性链球菌（革兰阳性细菌尤以链球菌有效）、肠球菌、肺炎球菌、白喉 杆菌及一些链球菌等有较强的杀灭作用。对甲氧西林耐药金葡菌和肠球菌很有效，很少产生耐药。对厌氧的难辨梭状芽孢杆菌及炭疽杆菌、白喉杆菌等亦敏感，属快 速杀菌剂。作用机制与青霉素相似，抑制黏肽的合成。万古霉素能与初生的肽聚糖五肽D-丙氨酰-D-丙氨酸末端牢固结合，抑制转肽酶活性，阻止了肽聚糖的进 一步延长和交联，减少肽聚糖合成，最后抑制了细胞壁合成。
万古霉素对某些肠球菌和其他革兰阳性菌与氨基糖苷类抗生素有协同作用。
【临床应用】 本品注射给药的主要适应证是对青霉素耐药的金葡菌引起的严重感染及对β-内酰胺抗生素过敏者的严重感染、败血症、肺炎或者心内膜 炎，尤其是克林霉索引起的假膜性肠炎，对青霉素严重过敏的肠球菌性的心内膜炎病人，可与庆大霉素联合应用；耐青霉素菌引起的脑膜炎可与头孢噻肟、头孢曲松 或利福平联合治疗。
【不良反应】 在注射部位可引起静脉炎；静脉滴注，偶可致恶心、药热、皮疹及皮肤瘙痒症，大剂量可致耳鸣、听力损害，甚至耳聋、肾功能损害及过敏性皮疹、药热等。本品和氨基糖苷类联合用药，引起耳毒性和肾毒性的风险增加。