安徽省医疗机构抗菌药物采购申请表
医疗机构名称： 申请日期： 年 月 日
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药品类别 |
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通用名称 |
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剂型、规格 |
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是否医保用药范围 |
□ 职工医保 □ 居民医保 □ 特种病医保 □ 新农合 □ 其他 | |
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院内是否有同类药品 |
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申请 |
医疗机构药事管理组织负责人（签章) 年 月 日 | |
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医疗机构意见 |
市卫生局意见 |
省卫生厅意见 |
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年 月 日 |
医学全在线www.lindalemus.com
年 月 日 |
年 月 日 |
注：本申请表仅适用于安徽省医疗机构申请采购本机构抗菌药物采购目录外的抗菌药物。
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