2018年执业药师药学二复习指导：利尿剂
第一亚类 袢利尿剂
袢利尿剂的药理作用与临床评价(2017年B型题，共1分)
(一)机制及特点
抑制分布在髓袢升支管腔膜侧的 Na+-K+-2C1-同向转运子。代表药物是呋塞米。袢利尿剂具有以下特点：(1)静脉给药起效较快。(2)大部分在肝脏代谢，经肾脏排泄。(3)与噻嗪类等其他利尿剂比较，利尿作用最强，用于噻嗪利尿剂无效或不耐受时，特别是当急、慢性肾衰竭(肌酐清除率<30ml/min时)，可作为首选治疗。(4)呋塞米、布美他尼和托拉塞米的化学结构中都含有磺酰胺(脲)基，而依他尼酸为苯乙酸的不饱和衍生物，结构中不含有磺酰胺基，因此可以用于磺胺过敏者。
(二)适应症
(2)急、慢性肾衰竭患者的首选治疗药。
(3)用于高血压的治疗，是明显液体储留心力衰竭的首选治疗药。对于高血压的治疗作用不如噻嗪类利尿剂，但对于肾小球滤过率(GFR)降低和因钠潴留导致的高血压可以使用袢利尿剂。通常当肾小球滤过率(GFR)<30ml/min时，应该用袢利尿剂替换噻嗪类利尿剂。呋塞米和托拉塞米特别适用于伴有肾功能受损的患者。
(三)典型的不良反应
1.常见水、电解质紊乱，为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。
2.长期应用还可引起低血镁。
3.耳毒性呈剂量依赖性，肾功能不全或同时使用其他耳毒性药，如并用氨基糖苷类抗菌药物时较易发生耳毒性。
4.长期用药时多数患者可出现高尿酸血症，但临床痛风的发生率较低。
5.由于有磺酰胺结构，对磺胺过敏者使用呋塞米、布美他尼和托拉塞米可发生交叉过敏反应，而依他尼酸不含有磺酰胺基，则很少引起过敏反应。
袢利尿剂的用药监护
(一)定期监护体液和电解质平衡
(1)使用利尿剂期间应定期检查体液、监测患者血压：剂量过大使水肿消失过快可以导致血容量不足、血压降低，严重者可以发生循环衰竭，应及时补液或补充电解质。过度利尿还可以加重肾前性肾衰竭。
(2)定期监护血钾和其他电解质(Na+、Mg2+)、碳酸氢盐水平，控制好液体的出入量，一旦发生电解质紊乱和代谢性酸中毒，应该停药并积极采取相应措施予以纠正;若患者报告出现肌肉痉挛，提示可能有低钾血症
(3)定期监护肾功能。
(4)定期监护患者的血糖水平：利尿剂导致的低血钾可使糖尿病患者对胰岛素的敏感性降低。
(5)若患者出现肌痛或肌痉挛、听力障碍应立即停用利尿剂，到医院救治。
(二)减少利尿剂抵抗可采取的方法有：
(1)多次应用最小有效剂量，或连续静脉滴注高效利尿剂。
(2)利尿剂抵抗出现于肾功能不全时，使用的高效利尿剂增大剂量。
(3)联合应用作用于肾小管不同阶段的利尿剂;若心功能不全患者出现利尿剂抵抗，使用卡托普利，有利于恢复利尿剂的作用。
(4)该类利尿剂单独使用或每天使用，利尿作用降低。合用ACEI、ARB或醛固酮受体阻断剂可以增加利尿作用并持久的维持其利尿的作用。
袢利尿剂的主要药品
(一)呋塞米
【适应证】用于：(1)充血性心力衰竭，肝硬化，肾脏疾病(肾炎、肾病及各种原因所致的急慢性肾衰竭)，与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。(2)预防急性肾衰竭，用于各种原因导致的肾脏血流灌注不足，如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等。在纠正血容量不足的同时及时应用，可减少急性肾小管坏死的机会。(3)高血压危象。(4)高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血症。(5)抗利尿激素分泌过多症。(6)急性药物及毒物中毒。
(二)布美他尼
【适应证】(1)水肿性疾病如充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病(肾炎、肾病及各种原因所致的急慢性肾衰竭)，与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。(2)预防急性肾衰竭，用于各种原因导致的肾脏血流灌注不足，如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等，在纠正血容量不足的同时及时应用，可减少急性肾小管坏死的机会。(3)高血压危象。(4)高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血症。 (5)抗利尿激素分泌过多症。(6)急性药物及毒物中毒。(7)对某些呋塞米无效的病例仍可能有效。
第二亚类 噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂的药理作用与临床评价(2017年C型题，共1分)
(一)作用特点
噻嗪类利尿剂作用机制是直接抑制远曲小管初段腔壁上的 Na+-C1-共转运子的功能，此类利尿剂为中效利尿剂。低剂量噻嗪类药可提供接近全效的降压作用。噻嗪类利尿剂是常用的降压药，用药早期通过利尿、减少血容量而降压，长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用。
氢氯噻嗪用于水肿性疾病，高血压，中枢性或肾性尿崩症，肾石症(预防含钙盐成分形成的结石)。
(二)典型的不良反应
1.大剂量噻嗪型及噻嗪类似物有可能引起胰岛素抵抗、高血糖症，加重糖尿病及减弱口服降糖药的效能。
2.引起血钾降低、血钙升高。
3.血尿素氮、肌酐及尿酸升高。
(三)药物相互作用
噻嗪类利尿剂适宜与多数抗高血压药物联合应用，一方面通过机制互补增强降压效果，另一方面抵消利尿剂的某些不良反应。
噻嗪类利尿剂用药监护(2017年B型题，共1分)
(一)关注噻嗪类利尿剂所致的电解质和代谢紊乱
(1)血钾降低程度与患者血钾基线水平和利尿剂使用剂量呈正相关。噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等留钾利尿剂联合应用能减少低钾血症的发生，防止镁经肾脏丢失，部分增强降压效果。
(2)噻嗪类利尿剂引起血糖升高的机制尚不清楚。
(3)噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高。但很少引起痛风。 应定期监护血压、血脂、血糖、电解质、血尿酸、BUN和肌酐清除率。
(二)关注用药的安全性
(1)为避免夜尿过多，应于白天给药。
(2)由于具有磺胺类相似结构，噻嗪类和噻嗪样利尿剂如氢氯噻嗪、吲达帕胺，以及髓袢利尿剂如呋塞米、布美他尼，都可能与其他磺胺类药发生交叉过敏反应。
(3)该类药可以引起光敏反应，注意防护日光照晒，或使用防晒指数>15的防晒霜。
(4)服药期间，从卧位或坐位起身时候动作要徐缓，以防体位性低血压的发生。
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