第12节 恶心与呕吐
1． 观察呕吐物的性质对呕吐的病因诊断有何意义？
呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞；呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻
2． 呕吐的伴随症状有哪些？
了解下列伴随症状，对恶心、呕吐的病因诊断有一定的帮助。①伴腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒；⑦呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃滞留或十二指肠淤滞；呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻；②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疽者应考虑胆囊炎或胆石症④伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼；⑤伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病；⑥正在应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关；⑦已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者应注意早孕。
3． 恶心、呕吐伴腹痛见于哪些疾病？
恶心与呕吐伴有腹痛者，可见于与急腹症相关的疾病，伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疽者应考虑胆囊炎或胆石症。有时腹痛可在呕吐之后获得暂时缓解，提示消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻，但在胆囊炎、胆石症、胆道蛔早病、急性胰腺炎等，呕吐多不能使腹痛得到缓解。
4． 哪些引起呕吐的疾病在呕吐后腹痛可得到缓解，哪些疾病呕吐后腹痛不能得到缓解？
恶心与呕吐伴有腹痛者，可见于与急腹症相关的疾病，有时腹痛可在呕吐之后获得暂时缓解，提示消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻，但在胆囊炎、胆石症、胆道蛔早病、急性胰腺炎等，呕吐多不能使腹痛得到缓解。
5． 询问呕吐与进餐的关系对呕吐的病因诊断有何临床意义？
呕吐与进餐的关系 餐后短时间内出现呕吐，如系骤起而集体发病，首先应考虑食物中毒；活动性消化性溃疡位于幽门，常导致餐后呕吐；精神性呕吐多在餐后即刻发生；在餐后较久或积聚数餐之后才出现呕吐，见于消化性溃疡、胃癌、十二指肠结核或肠系膜上动脉压迫等引起的幽门、十二指肠慢性梗阻，也见于糖尿病性神经病变、迷走神经切断术后引起的胃潴留。
第13节 呕血
1． 呕血伴有上腹痛需考虑哪些疾病？
如有慢性、周期性和节律性上腹部疼痛史，呕血很可能是由消化性溃疡引起。中老年人，慢性上腹痛而无明显节律性并有食欲不振、消瘦者，提示胃癌的可能性大。
2． 呕血与咯血如何鉴别？
咯血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张，肺癌、肺炎、肺脓肿，心脏病等 消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胆道出血等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出、可为喷射状 出色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下、否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数目 出血后痰 带有血痰数日 无痰
3． 呕血患者为何要询问其既往史、用药史及手术史？
既往史可着重考虑相关疾病。年龄与性别：消化性溃疡出血多见于青壮年，食管与胃癌出血大多发生在40多岁以上，均以男性多见。药物与饮酒史 对呕血前有服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药史者，应考虑出血可能为急性胃黏膜损伤引起。若以往有慢性消化性溃疡病史，则出血可能为药物所诱发。在酗酒剧烈呕吐后大量呕血者，需考虑贲门黏膜撕裂综合征。
手术史 胃大部切除术后发生上消化道出血者，应考虑术后胆汁返流性胃炎、吻合口炎、吻合口溃疡或残胃癌等
4． 哪些伴随症状对呕血的病因诊断有意义？
1、如有慢性、周期性和节律性上腹部疼痛史，呕血很可能是由消化性溃疡引起。中老年人，慢性上腹痛而无明显节律性并有食欲不振、消瘦者，提示胃癌的可能性大。
2、呕血伴肝脾肿大，皮肤有肝掌、蜘蛛痣，腹壁有静脉曲张、腹水，实验室检查有肝功能受损者，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。肝明显肿大，质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白阳性者多为肝癌。
3、呕血伴有吞咽困难或疼痛者，见于食管癌、贲门癌、返流性食管炎、食管消化性溃疡等。
4、呕血伴有全身出血倾向者，应考虑全身性疾病，如血液病，尿毒症、结缔组织病和严重肝病等所致。
5、呕血伴黄疸、发热多由肝胆疾病引起。
6、呕血伴黄疸、发热并有全身皮肤黏膜出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症、钩端螺旋体病
5． 请列出5种临床上常见的引起呕血的疾病。
（一）食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌。
（二）胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡(胃及十二指肠溃疡)。
（三）肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝恶性肿瘤。
（四）胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。
（五）血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病。
第14节 便血
1． 如何鉴别上消化道出血和下消化道出血？
一、根据呕血和便血鉴别：一般说来，呕血的出现几乎可以确认出血部位位于屈氏韧带以上的消化道；便血较多提示下消化道出血，特别是结肠与直肠便血而伴有呕血者也多提示上消比道出血。同时十二指肠病变出血较多时也可出现呕血。医.学全.在.线 www.lindalemus.com
二、根据病史和临床表现特征相鉴别： ①上消化道出血多见于溃疡病、胃炎、门脉高压症及胃部肿瘤；病程一般较长；其主要表现为上腹部不适，以呕血多见，或呕血、便血兼有。②下消化道出血多见于炎症及肿瘤；病程一般较短；主要表现在脐部或下腹部症状，出血表现几乎均为便血，便色多呈棕色、暗红色或鲜红色。
