B.Chronic
一、病因
任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢性肾衰。我国的病因顺序：原发性慢性肾炎，梗阻性肾病，糖尿病肾病，狼疮肾炎，高血压肾病，多囊肾。
二、发病机制
I.慢性肾衰竭进行性恶化的机制
（1）健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾实质疾病导致肾单位破坏，其余健存肾单位代偿性肥大以维持机体正常需要；当健存肾单位减少到无法代偿时，出现肾衰。即健全肾单位学说；同时，机体作出相 应调整以纠正肾衰发生的各种病态现象，在此过程中发生新的失衡，使人体蒙受新的损害。即矫枉失衡学说。
（2）肾小球高滤过学说 肾单位破坏至一定数量时，余下的每个肾单位排泄废物负荷增加，代偿性引起肾小球毛细血管高灌注，高压力和高滤过。此三高可引起肾小球肥大，硬化/微血栓形成，损害肾小球促进硬化/蛋白尿增加损伤肾小管间质
（3）肾小管高代谢学说 高代谢状态的肾小管耗氧增加，氧自由基增多，肾小管细胞产铵增加，引起肾小管损害，间质炎症及纤维化以至肾单位功能丧失。医.学全.在.线 www.lindalemus.com
（4）其他 1肾小球内三高的情况下，肾组织内AT II水平增高，转化生长因子β等生长因子表达增加，导致细胞外基质增多，造成肾小球硬化2过多蛋白从肾小球滤出，会引起肾小球高滤过，且近曲小管细胞通过 胞饮作用将蛋白吸收后，可引起肾小管和间质的损害3脂质代谢紊乱，低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，继而发生肾小球硬化，促使肾功能恶化
II.尿毒症各种症状的发生机制 .有些与水电解质和酸碱平衡紊乱有关，有些与尿毒症毒素（大部分肾实质损坏导致不能排泄多种代谢废物和不能降解的激素，使其在体内蓄积而起毒性作用，从而 引起尿毒症症状）有关。尿毒症毒素包括：1.小分子含氮物质如胍类，尿素，尿酸，胺类和吲哚等蛋白质代谢废物。2.中分子毒性物质：血中潴留过多的激素；正常 代谢时的代谢物，细胞紊乱代谢生成的多肽等。3.大分子毒性物质：激素，多肽和某些小分子蛋白蓄积如胰升糖素，beta2微球蛋白，溶菌酶等。
三、临床表现
I.水，电解质及酸碱平衡失调
（1）钠，水平衡失调 慢性肾衰时常有钠水潴留，摄入过多的钠及水，引起体液过多发生水肿高血压及心衰。水肿时常有低钠血症。少有高钠血症。
（2）钾的平衡失调 大多数患者血钾正常，直到尿毒症时发生高钾血症。酸中毒，输库存血或摄入钾增加，使用抑制尿中排钾的药物均可加重高钾血症。高钾血症可导致严重心律失常，心脏骤停，肌无力或麻痹。
（3）酸中毒 阴离子间隙增加，血HCO-3.浓度下降。 CO2结合力<13.5mmol/L时可有呼吸深长，食欲不振，呕吐，虚弱无力，严重者可昏迷，心衰和（或）血压下降。此为酸中毒的简便诊断指标。
（4）钙和磷的平衡失调 血钙常降低，通常不引起症状。血磷升高，可使：1血钙磷乘机升高（≥70），使钙沉积于软组织，引起软组织钙化；2血钙浓度进一步降低，刺激PTH分泌增加，故慢性肾衰常有继发性甲旁亢
（5）高镁血症 当GFR<20mmol/min时，常有轻度的高镁血症，通常无症状。透析是最佳解决办法。
II.各系统症状
（1）心血管和肺症状
高血压 多数患者有不同程度的高血压。如无高血压，应注意有无体液缺失，少数可患恶性高血压。
心衰 常有心肌病表现，如心肌扩大，持续性心动过速，奔马率，心律失常等。临床表现与一般心衰相同，部分病例并不典型，仅表现为尿量突然减少或水肿加重。
心包炎 分为尿毒症性或透析相关性。前者极少见，后者可见于透析不充分者。临床表现与一般心包炎相同，心包积液多为血性。加强透析治疗可有效。
动脉粥样硬化 进展迅速，透析患者更甚与未透析者。冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。
呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长。体液过多可引起肺水肿。尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎。肺部X-ray检查出现“蝴蝶翼”，透析可迅速改善症状
（2）血液系统表现
贫血 慢性肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。有冠心病者可因贫血诱发心绞痛。患者还可发生缺铁性贫血；
出血倾向 患者常有出血倾向，表现为皮肤淤血，鼻出血，月经过多，外伤后严重出血，消化道出血等。透析可迅速纠正。
白细胞异常 部分病例可减少。容易发生感染。透析后可改善。
（3）神经，肌肉系统症状 疲乏，失眠，注意力不集中是早期症状之一。其后会发生性格改变，抑郁，记忆力减退，判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动，痉挛和嗝逆等。尿毒 症时常有精神异常，对外界反应淡漠，谵妄，惊厥，幻觉，昏迷等。晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感，不宁腿综合征，深反射迟钝或消失，肌肉无 力，感觉障碍。最常见是指端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累常见。多种神经肌肉系统症状透析后可消失或改善
（4）胃肠道症状 食欲不振为早期表现。尿毒症时多有恶心，呕吐。限制蛋白质对减少胃肠道症状有效。口气常有尿味，透析可缓解。消化道出血亦常见，消化性溃疡多见，透析患者病毒性肝炎抗原血症发病率高。
（5）皮肤症状 皮肤瘙痒是常见症状。尿毒症患者面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。
（6）肾性骨营养不良症 尿毒症时骨骼改变的总称。常见顺序为：纤维性骨炎，肾性骨软化症，骨质疏松症，和肾性骨硬化症。
（7）内分泌失调 感染时，可发生肾上腺皮质功能不全；血浆肾素可正常或升高；血浆1，25（OH）2D3降低；血浆红细胞生成素降低，激素作用延长。
（8）易于并发感染 常见感染是肺部和尿路感染，透析患者可发生动静脉瘘感染，肝炎病毒感染。
（9）代谢失调及其他。
体温过低体温低于常人1度。透析后可恢复
碳水化合物代谢异常 空腹血糖正常或轻度升高，许多患者糖耐量降低。
高尿酸血症 当GFR<20ml/min时，有持续性高尿酸血症。
脂代谢异常 常有高甘油三酯血症，胆固醇水平正常。
