3．腹部肿块 多由肿大的或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等所形成，应予鉴别，故须注意以下几点。
(1)部位：·一般情况下，腹部某区的包块多来源于该区脏器的病变。
(2)大小：应准确量其纵径、横径及粗略估计前后径以厘米表示，以便进行动态观察。如肿块大小变异不定，甚至消失，可能是痉挛充气的肠曲引起。
(3)形态：应注意肿块的形态、轮廓是否清楚，表面是否光滑，边缘是否规则，有无切迹。肿大的脾脏有明显的切迹。右上腹扪及一个边缘光滑的卵圆形肿块，应考虑肿大的胆囊。 尾炎 (6)小肠疾病 (7)膀胱及子宫见于囊肿、脓肿等。
病变 (8)回盲部炎症、结核 (9)乙 (5)压痛：炎性肿块压痛明显。肿瘤反而压痛轻微状结肠炎症或肿瘤 (10)脾或结肠脾曲或不明显。
（11）肝或结肠肝曲病变 (12) (6)搏动：在腹部触及搏动性肿块，应考虑腹主动
脉或其支动脉瘤的可能。而腹主动脉附近的肿块，可因传导而触及搏动感，应予鉴别。
(7)活动度：随呼吸而上、下移动的肿块，多系肝、脾、胆囊、胃、肾及其肿物。如果肿块能用手推动者，可能为胃、肠或肠系膜。移动范围大的肿块，应考虑带蒂的肿块、游走肾、游走脾。腹腔后的肿瘤及局部炎症性肿块，一般移动性不大。
(8)与邻近器官的关系：腹壁肿块在病人从仰卧位起坐时，触诊仍清楚，反之为腹腔内肿块。腹膜上肿块一般较易触及，并可推动。腹膜内肿块，一般不易触及，也不易推动。若明显肿大者可触及。如能将肿块与皮肤一起单独捏起来，则表示该肿块与腹内脏器组织无关。如该处皮肤不能捏起或反而出现牵缩性的凹陷，表示该肿块与腹壁之间有粘连。如果肿块与邻近组织粘连、压痛明显、不易推动，以炎症性最为可能。如果肿块边界清楚、表面光滑、质地不坚、压痛不明显、活动度较大，可能是良性肿块；如果肿块边界模糊、表面不
平、质地坚硬、移动度差，则恶性肿瘤的可能性大。 ·
4．液波震颤 又称波动感。病人乎卧，医师用一手的掌面轻贴于腹壁一侧，以另一手的手指迅速扣击腹壁另一侧，如腹腔内有大量游离腹水存在时，贴于腹壁的手掌就有波动冲击的感觉，称为液波震颤(图8-8)。为防止腹壁震动造成的错觉，可让另一人将手掌尺侧轻压于被检查者之腹部正中线上，即可阻止腹壁震动的传导。
5，肝脏触诊 病人取仰卧位，两腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用双手触诊法进行。医生位于病人右侧，用左手托住病人右后腰，左大拇指固定于右肋下缘；右手掌子放于病人右侧腹壁上，腕关节自然伸直，手指并拢，以示指与中指指端或示指桡侧对着肋缘，自髂前上棘连线水平，右侧腹直肌外侧开始，自上而下，逐渐向右季肋缘移动，让病人作慢而深的腹式呼吸运动。触诊的手应与呼吸运动密切配合；吸气时，右手在继续施压中随腹壁抬高，但上抬速度落后于腹壁的抬起，并向季肋缘方向触探；同时左手一面向前推，
使肝下缘紧贴前腹壁下移，一面抵住右下胸图8-8 液波震颤检查法
限制其扩张，以增加膈肌下移的幅度。如此，随吸气下移的肝下缘就可碰到迎触它的右手手指。呼气时，腹壁松弛并下降，右手及时向深部加压，如有肝脏肿大，则可触到肝下缘白手下滑过(图8-9)。腹壁软、薄或肝缘较浅表时可用右手单手触诊。用同一方法还要由脐平面到剑突这一区域(肝左叶)进行触诊。于腹部某处触到肝下缘后，还应向两侧延伸触诊，·以了解全部肝下缘和整个肝脏情况。如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝时，还可应用浮沉触 肝脏触诊主要了解肝下缘的位置、肝质地、表面、边缘及搏动等。
健康人的肝脏一般触不到，但腹壁松弛较瘦人可触及，多在肋下lem，剑突下3em
以内，质地柔软，边缘较薄，表面光滑，无压痛和叩击痛。两岁以下的小儿肝脏相对较
大，较易触及。触到肝脏后，应详细描述下列内容。
(1)大小：记录肝脏大小，一般测量平静呼吸时，右锁骨中线上肋下缘至肝下缘垂直距离(以cm计)；并注明肝上界的位置(以叩诊法叩出)。同时应测量前正中线上剑突下至肝下缘的距离。肺气肿、右侧胸腔积液所致的膈肌下降以及腹壁松弛、内脏下垂时，可使肝脏下移而触及肝下缘，但此时肝上界也应相应降低且肝上下径正常。病理性肝肿大可分为弥漫性和局限性。弥漫性肝肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等；；局限性肝肿大常可看到或触到局部膨隆，见于肝脓肿、囊肿(包括肝包囊虫病)及肿瘤等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化。 !
(2)质地 一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软．如触口唇；急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而浅表者可能触到波动感。
(3)表面形态及边缘：触及肝脏时应注意肝脏表面是否光滑，有无结节，边缘是否整齐。肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑，边缘圆钝；肝硬化表面有小结节，边缘不整齐且较薄；肝癌、多囊肝表面呈粗大不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致；肝表面呈大块状隆起者，见于巨大型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。
(4)压痛：正常肝脏和肝硬化无压痛。当肝包膜有炎性反应或被绷紧，则肝有压痛。急性肝炎、肝淤血时，常有轻度弥漫性压痛；较表浅的肝脓肿有剧烈而局限性压痛。
(5)搏动：正常肝脏触不到搏动，由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大本身并不伴有搏动。当肝脏肿大压到腹主动脉或右心室增大到向下推压肝脏时，可出现肝脏搏动。如果触到肝搏动，应区别是肝脏本身的扩张性搏动或是传导性搏动。①扩张性搏动：见于三尖办关闭不全，因收缩期右心室血液返流到右心房，右心室搏动通过右心房、下腔静脉而传导到肝脏，使其呈扩张性搏动。检查时将右手放在肝前面、左手放在肝后面(或右外表面)，让病人暂停呼吸，即可感觉到肝脏呈开合样搏动。此外，三尖办关闭不全的患者同时还伴有颈静脉搏动。②传导性搏动：如右手被推向前，左手无感觉，则为传导性搏动，见于肿大的肝脏压在腹主动脉上(向前搏动)和右心室增大(向下搏动)。
当右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称肝颈静脉回流征阳
性。由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时需逐项仔细检查，综合判断其意
义。如急性肝炎时，肝脏可轻度肿大，质稍韧，表面光滑，边缘钝，有压痛；慢性肝炎时肝
肿大较明显，质韧或稍硬，压痛较轻；肝淤血时肝可明显肿大，表面光滑，质韧，边缘圆
钝，有压痛，肝颈回流征阳性为其特征；脂肪肝所致肝肿大，质软或稍韧，表面光滑，但无
压痛；肝硬化早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，表面可触及小结节，边缘锐利，无压
痛；肝癌病人肝逐渐肿大，质地坚硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘
不整，压痛明显。
6．胆囊触诊 其触诊方法与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及。胆囊肿大时，在右肋
下腹直肌外缘可触及一卵圆形或梨形、张力较高的肿块，随呼吸而上下移动，其质地和压痛
视病变性质而定。引起胆囊肿大的原因有：①胆总管阻塞，胆汁大量淤积在胆囊内，见于胆
总管癌、胆总管结石及胰头癌等；②急性胆囊炎时胆囊渗出物潴留；③胆囊内有大量结石或
癌肿。如急性胆囊炎所致的胆囊肿大，呈囊性感，有明显压痛；壶腹周围癌所致胆囊肿大，
呈囊性感而无压痛；胆囊结石或胆囊癌其肿大的胆囊有实体感。
墨菲(Murphy)征：医生将左手掌放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外缘
与右肋交界处(胆囊点)，让病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止(即屏
气)，为墨菲征阳性，又称胆囊触痛征，见于急性胆囊炎。为发炎的胆囊随吸气下移时，碰
到正在加压的拇指引起疼痛所致。此检查法适用于胆囊尚未明显突出于季肋缘下的胆囊炎
(图8-10)
库瓦西耶(Courvoisier)征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疽且逐渐加
深，胆囊显著肿大但无压痛，称为Courvoisier征阳性。在胆总管结石梗阻所致的黄疽病人
中，由于胆囊也常有慢性炎症，囊壁因纤维化而萎缩，且与周围组织粘连而失去移动性，因
而有黄疽但胆囊不肿大。
