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腹部检查,医师实践技能考试

来源:医学全在线 更新:2007-5-4 论坛


    3.腹部肿块  多由肿大的或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等所形成,应予鉴别,故须注意以下几点。
    (1)部位:·一般情况下,腹部某区的包块多来源于该区脏器的病变。
    (2)大小:应准确量其纵径、横径及粗略估计前后径以厘米表示,以便进行动态观察。如肿块大小变异不定,甚至消失,可能是痉挛充气的肠曲引起。
    (3)形态:应注意肿块的形态、轮廓是否清楚,表面是否光滑,边缘是否规则,有无切迹。肿大的脾脏有明显的切迹。右上腹扪及一个边缘光滑的卵圆形肿块,应考虑肿大的胆囊。   尾炎  (6)小肠疾病  (7)膀胱及子宫见于囊肿、脓肿等。
病变  (8)回盲部炎症、结核  (9)乙    (5)压痛:炎性肿块压痛明显。肿瘤反而压痛轻微状结肠炎症或肿瘤  (10)脾或结肠脾曲或不明显。
(11)肝或结肠肝曲病变  (12)    (6)搏动:在腹部触及搏动性肿块,应考虑腹主动
    脉或其支动脉瘤的可能。而腹主动脉附近的肿块,可因传导而触及搏动感,应予鉴别。
    (7)活动度:随呼吸而上、下移动的肿块,多系肝、脾、胆囊、胃、肾及其肿物。如果肿块能用手推动者,可能为胃、肠或肠系膜。移动范围大的肿块,应考虑带蒂的肿块、游走肾、游走脾。腹腔后的肿瘤及局部炎症性肿块,一般移动性不大。
    (8)与邻近器官的关系:腹壁肿块在病人从仰卧位起坐时,触诊仍清楚,反之为腹腔内肿块。腹膜上肿块一般较易触及,并可推动。腹膜内肿块,一般不易触及,也不易推动。若明显肿大者可触及。如能将肿块与皮肤一起单独捏起来,则表示该肿块与腹内脏器组织无关。如该处皮肤不能捏起或反而出现牵缩性的凹陷,表示该肿块与腹壁之间有粘连。如果肿块与邻近组织粘连、压痛明显、不易推动,以炎症性最为可能。如果肿块边界清楚、表面光滑、质地不坚、压痛不明显、活动度较大,可能是良性肿块;如果肿块边界模糊、表面不
平、质地坚硬、移动度差,则恶性肿瘤的可能性大。    ·
    4.液波震颤  又称波动感。病人乎卧,医师用一手的掌面轻贴于腹壁一侧,以另一手的手指迅速扣击腹壁另一侧,如腹腔内有大量游离腹水存在时,贴于腹壁的手掌就有波动冲击的感觉,称为液波震颤(图8-8)。为防止腹壁震动造成的错觉,可让另一人将手掌尺侧轻压于被检查者之腹部正中线上,即可阻止腹壁震动的传导。
    5,肝脏触诊  病人取仰卧位,两腿稍屈曲,使腹壁松弛,常用双手触诊法进行。医生位于病人右侧,用左手托住病人右后腰,左大拇指固定于右肋下缘;右手掌子放于病人右侧腹壁上,腕关节自然伸直,手指并拢,以示指与中指指端或示指桡侧对着肋缘,自髂前上棘连线水平,右侧腹直肌外侧开始,自上而下,逐渐向右季肋缘移动,让病人作慢而深的腹式呼吸运动。触诊的手应与呼吸运动密切配合;吸气时,右手在继续施压中随腹壁抬高,但上抬速度落后于腹壁的抬起,并向季肋缘方向触探;同时左手一面向前推,
使肝下缘紧贴前腹壁下移,一面抵住右下胸图8-8  液波震颤检查法
限制其扩张,以增加膈肌下移的幅度。如此,随吸气下移的肝下缘就可碰到迎触它的右手手指。呼气时,腹壁松弛并下降,右手及时向深部加压,如有肝脏肿大,则可触到肝下缘白手下滑过(图8-9)。腹壁软、薄或肝缘较浅表时可用右手单手触诊。用同一方法还要由脐平面到剑突这一区域(肝左叶)进行触诊。于腹部某处触到肝下缘后,还应向两侧延伸触诊,·以了解全部肝下缘和整个肝脏情况。如遇腹水患者,深触诊法不能触及肝时,还可应用浮沉触 肝脏触诊主要了解肝下缘的位置、肝质地、表面、边缘及搏动等。
   健康人的肝脏一般触不到,但腹壁松弛较瘦人可触及,多在肋下lem,剑突下3em
以内,质地柔软,边缘较薄,表面光滑,无压痛和叩击痛。两岁以下的小儿肝脏相对较
大,较易触及。触到肝脏后,应详细描述下列内容。
    (1)大小:记录肝脏大小,一般测量平静呼吸时,右锁骨中线上肋下缘至肝下缘垂直距离(以cm计);并注明肝上界的位置(以叩诊法叩出)。同时应测量前正中线上剑突下至肝下缘的距离。肺气肿、右侧胸腔积液所致的膈肌下降以及腹壁松弛、内脏下垂时,可使肝脏下移而触及肝下缘,但此时肝上界也应相应降低且肝上下径正常。病理性肝肿大可分为弥漫性和局限性。弥漫性肝肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等;;局限性肝肿大常可看到或触到局部膨隆,见于肝脓肿、囊肿(包括肝包囊虫病)及肿瘤等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化。    !
    (2)质地  一般将肝质地分为三级:质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软.如触口唇;急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧,慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖;肝硬化质硬,肝癌质地最硬,如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感,大而浅表者可能触到波动感。
    (3)表面形态及边缘:触及肝脏时应注意肝脏表面是否光滑,有无结节,边缘是否整齐。肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑,边缘圆钝;肝硬化表面有小结节,边缘不整齐且较薄;肝癌、多囊肝表面呈粗大不均匀的结节状,边缘厚薄也不一致;肝表面呈大块状隆起者,见于巨大型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。
    (4)压痛:正常肝脏和肝硬化无压痛。当肝包膜有炎性反应或被绷紧,则肝有压痛。急性肝炎、肝淤血时,常有轻度弥漫性压痛;较表浅的肝脓肿有剧烈而局限性压痛。
    (5)搏动:正常肝脏触不到搏动,由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大本身并不伴有搏动。当肝脏肿大压到腹主动脉或右心室增大到向下推压肝脏时,可出现肝脏搏动。如果触到肝搏动,应区别是肝脏本身的扩张性搏动或是传导性搏动。①扩张性搏动:见于三尖办关闭不全,因收缩期右心室血液返流到右心房,右心室搏动通过右心房、下腔静脉而传导到肝脏,使其呈扩张性搏动。检查时将右手放在肝前面、左手放在肝后面(或右外表面),让病人暂停呼吸,即可感觉到肝脏呈开合样搏动。此外,三尖办关闭不全的患者同时还伴有颈静脉搏动。②传导性搏动:如右手被推向前,左手无感觉,则为传导性搏动,见于肿大的肝脏压在腹主动脉上(向前搏动)和右心室增大(向下搏动)。
    当右心衰引起肝淤血肿大时,用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显,称肝颈静脉回流征阳
性。由于肝脏病变的性质不同,物理性状也各异,故触诊时需逐项仔细检查,综合判断其意
义。如急性肝炎时,肝脏可轻度肿大,质稍韧,表面光滑,边缘钝,有压痛;慢性肝炎时肝
肿大较明显,质韧或稍硬,压痛较轻;肝淤血时肝可明显肿大,表面光滑,质韧,边缘圆
钝,有压痛,肝颈回流征阳性为其特征;脂肪肝所致肝肿大,质软或稍韧,表面光滑,但无
压痛;肝硬化早期肝常肿大,晚期则缩小,质较硬,表面可触及小结节,边缘锐利,无压
痛;肝癌病人肝逐渐肿大,质地坚硬如石,表面高低不平,有大小不等的结节或巨块,边缘
不整,压痛明显。
    6.胆囊触诊  其触诊方法与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及。胆囊肿大时,在右肋
下腹直肌外缘可触及一卵圆形或梨形、张力较高的肿块,随呼吸而上下移动,其质地和压痛
视病变性质而定。引起胆囊肿大的原因有:①胆总管阻塞,胆汁大量淤积在胆囊内,见于胆
总管癌、胆总管结石及胰头癌等;②急性胆囊炎时胆囊渗出物潴留;③胆囊内有大量结石或
癌肿。如急性胆囊炎所致的胆囊肿大,呈囊性感,有明显压痛;壶腹周围癌所致胆囊肿大,
呈囊性感而无压痛;胆囊结石或胆囊癌其肿大的胆囊有实体感。
    墨菲(Murphy)征:医生将左手掌放于病人右前下胸部,左手拇指按压在右腹直肌外缘
与右肋交界处(胆囊点),让病人缓慢深吸气,如在吸气过程中因疼痛而突然停止(即屏
气),为墨菲征阳性,又称胆囊触痛征,见于急性胆囊炎。为发炎的胆囊随吸气下移时,碰
到正在加压的拇指引起疼痛所致。此检查法适用于胆囊尚未明显突出于季肋缘下的胆囊炎
(图8-10)
    库瓦西耶(Courvoisier)征:在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时,发生明显黄疽且逐渐加
深,胆囊显著肿大但无压痛,称为Courvoisier征阳性。在胆总管结石梗阻所致的黄疽病人
中,由于胆囊也常有慢性炎症,囊壁因纤维化而萎缩,且与周围组织粘连而失去移动性,因
而有黄疽但胆囊不肿大。

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