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胸部检查1, 实践技能考试

来源:医学全在线 更新:2007-5-4 论坛

[内容提要]
一、胸部体表标志及分区
    1.骨骼标志  胸骨角两侧与左、右第2肋软骨相连接,通常以此作为标记来计数前胸
壁上的肋骨和肋间隙。第7颈椎棘突最为突出,低头时更加明显,临床上以此作为标志来计
数胸椎棘突或胸椎。两手自然下垂时,肩胛下角平第7肋骨或第7肋间隙,或相当于第8胸
椎水平。两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角,称为胸骨下角,又称腹上角。    ,
    2.胸部体表标志线  前正中线为通过胸骨中央的垂直线。锁骨中线(左、右)为通过
锁骨胸骨端与锁骨肩峰端的中点所引的垂直线。通过腋窝前、后皱襞的垂直线,为腋前、后
线(左、右)。腋中线(左、右)为通过腋窝顶点的垂直线。肩胛线(左、右)为上肢自然
下垂时,通过肩胛下角所作的垂直线。后正中线为通过脊椎棘突所作的垂直线。
    3,胸部分区  可分为腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛区、肩
胛间区、肩胛下区。
  二、胸廓、胸壁及乳房检查
  1.胸廓  正常成人前后径与横径之比约为1:1.5,小儿和老年人前后径略小于或等于横
径。桶状胸见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时;亦可见于一部分老年人及矮胖体型
的人。扁平胸见于瘦长体型者,也可见于慢性消耗性疾病。佝偻病胸(鸡胸)、佝偻病串珠、
肋膈沟为佝偻病所致的胸部病变,多见于儿童。漏斗胸见于佝偻病、胸骨下部长期受压者。
    一侧胸廓膨隆多见于一侧大量胸腔积液、气胸、液气胸、胸内巨大肿物等;局限性胸壁
隆起见于心脏肥大、大量心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤、胸壁炎症、皮下气肿等。
一侧或局限性胸廓凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜增厚粘连等。
    脊柱畸形所引起的胸廓变形可导致胸腔内器官移位,严重者可引起呼吸、循环功能障
碍。
    2.胸壁  胸部皮下气肿是由肺、气管、胸膜受伤或病变后,气体逸出并存积于胸部皮
下所致。胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等,可有局部
压痛。骨髓异常增生时,常有胸骨压痛或叩击痛,见于白血病患者。
    3.乳房  一侧乳房明显增大可能为先天畸形、一侧哺乳,也可能为乳房炎症或有较大
的肿物。一侧乳房明显缩小多为发育不全所致。乳房外表发红、肿胀并伴疼痛、发热者,见
于急性乳腺炎。乳房压痛多系炎症所致,恶性病变一般无压痛。乳房肿块见于乳腺癌、纤维
瘤、囊性增生、结核、慢性脓肿、乳管堵塞等。
    良性肿块一般较小,形状规则,表面光滑,边界清楚,质不坚硬,无粘连而活动度大。
恶性肿瘤以乳腺癌最常见,形状不规则,表面凹凸不平,边界不清,压痛不明显,质坚硬,
早期恶性肿瘤可活动,但晚期可与皮肤及深部组织粘连而固定,易向腋窝等处淋巴结转移,
尚可有“橘皮样变”、乳头内陷及血性分泌物。
三、肺和胸膜检查    ’
(一)视诊
    1.呼吸类型  肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋骨骨折、肋间肌麻痹等胸部疾患时,胸
式呼吸变为腹式呼吸。腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊肿、肝脾极度肿大、胃肠胀气等腹部疾病
及妊娠晚期,腹式呼吸变为胸式呼吸。
    2.呼吸频率、深度及节律  正常成人呼吸频率为16—20次/分。成人呼吸频率超过24
次/分,称为呼吸过速;见于强体力活动、发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、呼吸功
能障碍、,b功能不全、肺炎、胸膜炎、精神紧张等。成人呼吸频率低于12次/分,称为呼吸
频率过缓;见于深睡、颅内高压、粘液性水肿、吗啡及巴比妥中毒等。
    严重代谢性酸中毒时,病人可以出现节律匀齐,呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促),
病人不感呼吸困难的呼吸,称为库斯莫尔(Kussmad)呼吸,又称酸中毒大呼吸;见于尿毒
症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻
痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
    潮式呼吸见于心力衰竭(肺—脑循环时间延长)、缺氧及某些脑干损伤。间停呼吸多发生
于中枢神经系统疾病,如脑损伤、颅内高压、脑炎、脑膜炎等疾病,常为临终前的危急征
象。
    3.胸廓两侧呼吸运动  局限性呼吸运动减弱或消失,常见于大叶性肺炎、肺结核、肺
脓肿、肺不张、肺肿瘤、少量胸腔积液、局限性胸膜增厚或粘连等乙一侧呼吸运动减弱或消
失常见于大量胸腔积液、气胸、显著胸膜增厚及粘连、一侧肺不张、一侧膈神经麻痹等。两
侧呼吸运动减弱或消失最常见于慢性阻塞性肺气肿i也见于双侧肺纤维化、气胸、胸腔积
液、胸膜增厚及粘连、呼吸肌瘫痪等。
    局部或一侧呼吸运动增强见于健侧的代偿性肺气肿。双侧呼吸运动增强见于酸中毒大呼
吸、剧烈运动等。
    (二)触诊
    1.胸廓扩张度  增强或减弱的临床意义与视诊相同,但触诊的检查结果可能更准确。;
    2.触觉语颤  产生机制是由发音时声带震动所产生的声波,沿气管、支气管及肺泡传
到胸壁,引起胸壁震动而使检查者感觉到。语颤传导有两个主要条件,即气管、支气管必须
畅通,胸膜的脏层及壁层必须接近。语颤的强弱与发音强弱(发音强则较强)、音调高低
(音调低则较强)、胸壁厚薄(越薄则越强)等因素密切相关。
    正常情况下,前胸上部的语颤较下部强;后胸下部较上部强;右上胸较左上胸强。男性
(音强调低)的语颤较女性强,成人(音强调低)较儿童强,瘦者因胸壁薄而强于胖者。
    语颤增强见于:①肺实变;②压迫性肺不张;③较浅而大的肺空洞。‘语颤减弱或消失见
于:①肺泡内含气量增多;②支气管阻塞;③胸壁距肺组织距离加大;④体质衰弱者因发音
较弱而语颤减弱。    ’
    3.胸膜摩擦感  触诊时,检查者用手掌轻贴胸壁,令病人反复作深呼吸,此时若有皮
革相互摩擦样的感觉,即为胸膜摩擦感。以腋中线第5—7肋间最易感觉到。

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