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实践技能考试:胸部检查2

来源:医学全在线 更新:2007-5-4 论坛


    (六)常见循环系统病变体征
    1.二尖瓣狭窄
    (1)二尖瓣面容:二尖瓣狭窄时,由于左房不能克服其二尖瓣口机械性障碍,致左房内
压增高、左房增大,肺静脉和肺毛细血管压力增高、淤血,致淤血性缺氧,患者出现两颧部
紫红色,口唇发绀的特征性表现,称二尖瓣面容。
    (2)心尖搏动向左移位:二尖瓣狭窄后期,由于肺循环阻力增加和肺小动脉的硬化导致
的肺动脉高压致右心室长大,右心室长大心尖搏动向左移并沿长轴顺钟向转位所致。
    (3)心浊音界变化:早期仅左心房长大,心脏叩诊心腰部消失,随病程进展,肺动脉高
压、肺动脉段膨出,继而右心室增大,使心浊音界呈梨形。
    (4)心脏听诊:二尖瓣狭窄时,舒张期左心房血液流人左心室受阻,致左心室充盈不
足,二尖瓣处于低垂状态,心脏收缩,瓣膜从低垂状态迅速关闭,故第一心音亢进,音调
高,声音清脆。如瓣叶尚有一定弹性,则可伴有开瓣音。由于肺动脉压力增高,故出现肺动
脉瓣区第二心音亢进。肺动脉高压,右心室向肺动脉排血时间延长;二尖瓣狭窄时回到左心
室的血量减少,左室把减少的血液射人主动脉,射血时间缩短,使肺动脉瓣关闭延后,主动
脉瓣关闭提前,出现第二心音分裂。由于长期肺淤血,肺底部可出现湿哕音。
    2.二尖瓣关闭不全    .
    (1)心尖搏动向左下移位:左心室收缩时,大部分血液进入主动脉,还有部分血液返流
到压力很低的左心房;心室舒张时,左心室既要接受正常由肺循环回流的血液,还需容纳收
缩期返流到左心房的血液,故左心室容量负荷增加,导致左心室代偿性扩张和肥大。左心室
长大,心脏向左下移位。
    (2)抬举样搏动:左心室扩大、肥厚,强有力的收缩,故心尖搏动呈抬举样。
    (3)心脏听诊:舒张期,左室容量增加,二尖瓣处于较高位置,距关闭面的距离短、关
闭时速度慢,故第一心音减弱。左心室收缩时,二尖关闭产生第一心音;与此同时,血液已
向左心房返流,故杂音与第一心音同时出现。由于整个收缩期,左心室压力均大于左心房压
力,血液持续返流,至舒张期开始,‘故杂音为全收缩期杂音。并常因第一jb音减弱,杂音响
度大而掩盖第一心音。左心室位于左下,左心房位于左后,而杂音是沿着产生杂音的血流方
向(左室一左房)传导,故杂音在心尖区最响并向左腋下及左肩胛下角传导。收缩期血液经
左心室向左心房的返流,左心室射血时间缩短,主动脉瓣提前关闭,故出现第二心音分裂。
舒张期更多的血液快速自左心房流人左心室,使心室壁等的振动增强而可听到第三心音。由
于左心房负荷增大,以后可因肺动脉高压而有肺动脉瓣第二心音增强。
    3.主动脉瓣狭窄    ’
    (1)心尖搏动向左下移位:主动脉瓣狭窄时,左心室收缩时的阻力增大,引起左心室肥
厚和扩大,故心尖搏动向左下移位。
    (2)抬举样搏动:由于左心室肥厚,左心室强有力的收缩,故心尖搏动呈抬举样。
    (3)心脏听诊:主动脉瓣狭窄时,左心室收缩期射血受阻,左心室残存血液增多,舒张
期又接收正常来自左心房的血液,故左心室充盈度增加,在收缩前二尖瓣游离缘已靠近瓣
口,故第一心音减弱。由于主动脉瓣的钙化和僵硬,关闭时声音轻微;左心室收缩期射人到
主动脉内的血液减少,主动脉内压力降低,也可使主动脉瓣区第二心音减弱。左心室射血时
间延长,主动脉瓣关闭延迟,可与肺动脉瓣第二音重叠而呈单心音,若主动脉瓣的关闭显著
延长,出现在肺动脉瓣关闭声音之后而呈反常分裂。心室收缩早期为等容收缩期,此时左室
内压增高超过左房内压,二尖瓣关闭产生第一心音,但半月瓣未开放,故无射血和杂音。当
室内压继续上升超过主动脉内压力时,主动脉瓣开放,心室内血液经狭窄的瓣膜口射入主动
脉产生杂音。心室内压逐渐上升,左心室与主动脉间的压力差逐渐增大,杂音越来越响。当
室内压升高维持到一定水平时,主动脉内因血量增多压力逐渐增大,左心室与主动脉内压力
差逐渐减小,杂音越来越小直到左心室内压力等于或低于主动脉内压力时,即在主动脉瓣关
闭前杂音消失。故收缩晚期无杂音且杂音呈递增—递减型。主动脉瓣狭窄时,产生杂音的血
液经狭窄的主动脉瓣口到主动脉,故杂音传导到右侧颈部。

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