81-100试题第81题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点45：腹痛的临床表现、诊断方法及步骤；
1．腹痛部位
一般腹痛部位多为病变所在。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部。胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点。小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。膀胱炎、盆腔炎症及异位
妊娠破裂疼痛在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、
急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
2．腹痛性质和程度
突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胰腺炎。胆石症或泌尿结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。
3．诱发因素
胆囊炎或胆石症发作前常有进滑腻食物。而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻与腹部手术史有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4．发作时间与体位的关系
餐后痛可能是胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指导肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。某些单位可使腹痛加剧或减轻，从中可获得诊断的线索。例如左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人的疼痛减轻，膝胸或俯卧位可使十二指肠壅滞症的腹痛及呕吐等症状缓解，胰体癌者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈
时明显，而直立位时减轻。
5．伴随症状
用腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与胆系或胰腺疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特点警惕；伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道
炎症、溃疡或肿瘤。此外腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系结石）所致。
6．诊断方法及步骤
腹痛的诊断应根据详细的病史资料、腹痛的上述临床表现总结出腹痛的特点，分析其可能的病理本质，结合全面的体格检查特别是腹部检查发现，作为初步诊断，进一步部署必要的实验室内和特殊检查，一般不难确诊。对急性腹痛应特别注意其严重程度及威胁生命的体征，分清内科与外科治疗的限度；对慢性腹痛则应注意腹腔外或全身性病变引起腹痛的鉴别，以及注意器质性与功能性疾病的鉴别。对一时尚无明确诊断者，应密切随方访观察，根据症状的轻重缓急，予以相应处理。切勿随意使用镇痛药，禁用麻醉剂，切忌听之任之。几种常见腹痛疾
病的诊断要点详见下表：
第82题
试题答案：E
第83题
试题答案：A
第84题
试题答案：E
第85题
试题答案：A
第86题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆考点8：高钾血症；
血清血清钾超过5.5mmol/L，称为高钾血症。
1．病因
（1）进入体内或血液内的钾增多（口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤及大量输入库存较久的血液）；
（2）肾脏排泄功能减退（急性肾衰竭、应用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯蝶啶）及盐皮质激素不足等；
（3）经细胞的分布异常（酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及注入精氨酸等）。
2．临床表现：一般无特殊症状。
（1）有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等；
（2）严重高钾血症有微循环障碍表现：皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等；
（3）常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至心搏骤停；
（4）高血钾、特别是血钾超过7.0mmol/L时，出现典型心电图改变：早期T波高而尖、QT间期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长。
3．诊断
对有引起高钾血症原因的病人，出现一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，并立即测定血清钾和进行心电图检查，可明确诊断。心电图表现有早期T波高尖，QT间期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长。
4．治疗
（1）尽快处理原发病及改善肾脏功能；
（2）停止一切钾的摄入及输入；
（3）降低血钾浓度：使血钾暂时进入细胞内，静注及静滴碳酸氢钠溶液；静滴葡萄糖溶液及胰岛素等；应用阳离子交换树脂并同时口服山梨醇或甘露醇，也可加10%葡萄糖溶液200ml保留灌肠；腹膜透析或血液透析；
（4）对抗心律失常。
☆☆☆☆☆考点9：代谢性酸中毒；
代谢性酸中毒，是酸碱平衡失调中最为常见的一种。可分为阴离子间隙正常和增大两种。阴离子间隙是指血浆中未被检出的阴离子的量，正常值为10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有机酸组成。
1．病因
（1）AG正常的代谢性酸中毒，主要是HCO3-减少。①HCO3-丢失过多，如腹泻、胆瘘、肠瘘、胰瘘等；②肾小管吸收HCO3-障碍；③应用大量含Cl-药物，如氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸。
（2）AG增大的代谢性酸中毒：①组织缺氧或循环衰竭，如感染、休克等，产生大量丙酮酸和乳酸；②酮体增多，如饥饿性酮中毒、糖尿病酮症；③肾功能不全。
2．临床表现
（1）轻度者常被原发病症状所掩盖；
（2）重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁；
（3）最突出的表现是呼吸深而快，呼气中有时带有酮味；
（4）病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷；
（5）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失；
（6）病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克；
（7）尿液一般呈酸性。
3．诊断
根据病史和临床表现，结合尿液检查（多呈酸性）、CO2CP的测定，一般不难诊断。有条件时可进行血气分析，通过pH、HCO3-、BE等均降低，并能准确判断酸中毒的性质、严重程度及代偿情况。血清Na+、K+和Cl-等的
测定，对判断病情也有帮助。
4．治疗
主要在于祛除病因和纠正缺水，重度病人应补充碱性溶液。因机体有很强的调节能力，轻度酸中毒（HCO3-16～18mmol/L），常可自行纠正，不必补充碱剂。若酸中毒较重，或病因一时难以祛除，则应给予碱性药物，临床上常用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，其用量可根据CO2CP或血HCO3-的测定值来计算，公式如下：
需HCO3-的量(mmol/L)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-测定值(mmol/L)]
×体重(㎏)×0.2
已知每毫升5%碳酸氢钠含HCO3-0.6mmol（每毫升11.2%乳酸钠含HCO3-1.0mmol），据此即可计算出碳酸氢
钠的实际需要量。为防止补碱过量，首次先补计算量的1/2～2/3，以后再根据临床表现和HCO3-检查结果确定是否需要继续补碱。酸中毒纠正后，部分K+进入细胞内，还有一部分经肾排出，易引起低钾血症或使原已存在的低血钾加重，应注意纠正。另外，少数病人可因补碱过多、过快使Ca2+减少而发生手足搐搦，需及时静脉补充钙剂。
第87题
试题答案：D
第88题
试题答案：B
第89题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆考点13：颈椎病的病因、分型及临床表现；
颈椎病是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而出现的相应症状和体征。临床表现以颈肩痛为主，尚可有头、眼、耳、食管、心脏、四肢等部位的症状。
1．病因
（1）颈椎间盘退行性变是颈椎病的发生和发展中最基本的原因。
（2）损伤：急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤可对已退变的颈椎加速其退变过程而提前出现症状。医学全在线www.med126.com
（3）颈椎先天性椎管狭窄。
2．分型及临床表现
（1）神经根型：此型发病率最高，约占50%～60%。因颈神经根受压所致。表现为上肢有放射痛和感觉障碍，手指可有麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难。体征有颈活动受限；颈肩部压痛；神经牵拉试验、压头试验阳性；神经根所支配区域皮肤感觉改变，早期为疼痛过敏，晚期为减退或消失；肌力减弱，肌肉萎缩，发病初期或急性发作期肌张力增高，慢性期则多表现为肌张力减低，肌肉松弛发软。
（2）脊髓型：脊髓被突出的椎间盘、椎体后缘骨赘、骨化的后纵韧带、肥厚的黄韧带等病理产物压迫所致。
临床症状繁多，有感觉到、运动以及自主神经等方面的功能障碍，还有脊神经及血管受累的表现。
①运动障碍。
②肢体麻木。
③共济失调。
④自主神经及括约肌功能障碍。
⑤反射障碍。
（3）交感神经型：当颈椎病影响颈段硬脊膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组织时，反射性地刺
激颈部交感神经而出现一系列症状，其发病机制尚不太清楚。主要表现为交感神经兴奋症或交感神经抑制症状。
包括：
①头部：如头晕、头痛、偏头痛、颈部痛等。
②眼部：如眼睑下垂、神物模糊等。
③心脏：如心跳加速或迟缓、心前区疼痛等。
④周围：可有肢体发冷、发麻。手足多汗或少汗等。
⑤其他：包括耳鸣、耳聋、舌下神经功能障碍等。
（4）椎动脉型：在颈椎横突孔中，可因其增生狭窄，椎间隙狭窄、颈椎不稳或钩椎关节骨赘增生而压迫或刺激椎动脉，血流可暂时阻断，或因痉挛而阻塞或梗塞，影响脑的血供。出现以下各种症状：①眩晕；②头痛；③视觉障碍④猝倒；⑤其他的运动感觉或精神障碍。
（5）混合型：亦称复合型。临床上同时存在上述两型或两型以上的症状体征者，可诊断为混合型颈椎病。
☆☆☆☆☆考点6：髌骨软骨软化症；
髌骨软骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后，出现肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变而形成的髌股关节骨关节病。
1．诊断
（1）初期为髌骨下疼痛，疼痛定位不确切，反复出现。随病程延长出现不能下蹲，上下楼梯困难或突然膝关节无力而摔倒的症状。
（2）髌骨边缘压痛，髌骨研磨试验阳性或失去髌骨有摩擦感并伴疼痛。当形成髌股关节病时，可继发滑膜炎，出现关节积液，浮髌试验阳性，病程长者股四头股长萎缩。
（3）X线片早期正常，晚期有髌骨边缘骨赘形成，髌股关节面不平滑或间隙变窄。也可发现某些先天畸形，
如高位髌骨，股骨外侧髁低平等。髌骨轴位片可发现有髌骨半脱位改变。
（4）侧位核素显像髌骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义。
2．治疗
（1）出现症状后首先制动膝关节1～2周。同时行股四头肌抗阻力锻炼，以增加关节的稳定性。
（2）肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。
（3）口服氨糖美辛等缓解症状。
（4）关节腔内注射醋酸泼尼松龙可以缓解症状，但因对软骨修复不利，故应慎用。
（5）严格非手术治疗无效，或有先天畸形者可手术治疗。手术目的：①增加髌骨在关节活动过程中的稳定性；②刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶促进修复；③髌骨关节软骨已完全破坏者，可切除髌骨，减轻骨关节
病发展。
