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病史采集/09 病史采集

来源:医学全在线 更新:2009-6-23 论坛

病史采集
      病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的,一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧,在进行任何症状的采集都应用固定“公式”,即可得80%的分值。
测试项目(症状)17项。
1.发热;2.疼痛:头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛;3.咳嗽与咳痰;4.咯血;5.呼吸困难;6.心悸;7.水肿;8.恶心与呕吐;9.呕血与便血;10.腹泻便秘;11.黄疸;12.消瘦;13.无尿、少尿与多尿;14.尿频、尿急与尿痛;15.血尿;16.惊厥;17.意识障碍



   单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大,而45岁 男 发热 咳血 则考虑为癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的.
  总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到
 今年的考试增加了几个症状:
  1)腰背疼:考虑:骨关节炎、腰椎间盘突出、肾病、扭伤,如是女性考虑妇科疾病
  2)便秘与腹泻:则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等肿块:
  3)无尿:主要是肾病导致。


实例:

简要病史:男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
时间:7分钟
诊断:风湿性关节炎
总分:15分
1、问诊内容(13分)
现病史(10分)
 (1). 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 关节疼痛的性质和特点:游走性大关节红、肿、痛                  (2分)
② 关节外表现:包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑 (3分)
③ 发病前上呼吸道感染病史        (1分)医学.全在线www.med126.com
④ 小关节有无肿痛和晨僵          (1分)
⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
(2). 诊疗经过(2分)
① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)
② 治疗情况如何                  (1分)
(3)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史                (1分)
2. 与该病有关的其他病史:既往有无结核病、风湿病史           (2分)
 2、问诊技巧(2分)
(1)条理性差、不能抓住重点 (扣0.5分)
(2)没有围绕病情询问       (扣0.5分)
(3)问诊语言不恰当         (扣0.5分)
(4)暗示性问诊             (扣0.5分)

女,发现左侧甲状腺肿物1月余。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
初步诊断:单纯甲状腺肿大(仅供考官参考,不记分)
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①病因,有无缺碘,医学/全.在线有无饮食不规律 2分
②甲状腺肿大发生的时间、肿块是否光滑、可否活动、质地如何和有无疼痛,有无增大 3分
③其他伴随症状:有无心悸,有无突眼,有无气管压迫2分
④大小便、饮食、睡眠情况 1分
2.诊疗经过(2分)
①曾否到医院就诊?作过哪些检查?1分
②治疗用药情况及其效果1分
(二)相关病史(3分)
1.是否有药物过敏史 1分
2.既往有无甲状腺肿大,甲亢等病史 2分
二、问诊技巧(2分)
1.条理性差、不能抓住重点 -0.5分
2.没有围绕病情询问 -0.5分
3.问诊语言不恰当 -0.5分
4.暗示性问诊 -0.5分

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