（五)阵发性室性心动过速
概述
绝大多数见于器质性心脏病患者，特别是冠心病、急性心肌梗死和心肌病，少数见于无明显器质性心脏病和药物中毒、低血钾者，由于室性心动过速（简称室速)可导致严重的临床后果，应快速谨慎处理。
诊断
1．病史、症状 室速多突然发作，患者感明显的心慌胸闷，可在室性早搏的基础上发生，当心率＞200次／分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心衰竭，甚至出现阿斯综合征、猝死。既往有心脏疾病史和室性心动过速发作史有助诊断。了解发作的时间和频率，近期内的药物应用史，特别是抗心律失常药物、强心剂、利尿剂的应用史有时可帮助寻找室速发生的原因。
2.体检发现 短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。有基础心脏病或心率＞200次／分者可半有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现，说明患者病情危急，需要紧急处理。
3．辅助检查 心电图可明确诊断，可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性融合波。
鉴别诊断
应与预激综合征旁道前传或伴有束支传导阻滞的室上速相鉴别。 进一步检查
1．如怀疑电解质紊乱、急性心肌梗死应化验血钾、心肌酶等；必要时应行冠状动脉造影以明确有无急性心梗。
2．发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。
3．心脏超声能明确心脏基础疾病如冠心病、心肌病。
治疗
1．急性发作的处理 室性心动过速能导致血流动力学紊乱，必须得到及时纠正，绝大多数应入院治疗。药物治疗首选利多卡因，50~100mg稀释后缓慢静推，无效时可重复使用，起效后以1~4mg/min静滴维持，也可选用普罗帕酮（心律平)75 mg或胺碘酮150mg稀释后缓慢静推，并静脉点滴维持。存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律，复律能量以300J为佳。同时应积极治疗基础心脏病和补充血钾。
2．发作的预防 预防发作时可静脉点滴利多卡因，口服美西律（慢心律)450~800mg/d，或心律平450~800mg/d，胺碘酮200~600mg/d。有效的原发病治疗和维持血钾正常对室性心动过速发作的预防有帮助。
（六)室颤
概述
室颤是一种最恶性的心律紊乱，是心脏停跳、完全丧失泵功能前的表现，此时心脏出现了多灶性、无规律的局部兴奋，而丧失了整体规律的电活动。
诊断依据
心电图可见QRS一T波群完全消失，取而代之以振幅、间隔均无规律的心室除极波形，频率200-500次／分。室颤一旦发生，患者迅即出现心脑缺血综合征（即Adrms一stokes综合征)。表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止。检查时听不到心音，也无脉搏。
鉴别诊断
室颤根据其心电图表现可以迅速作出判断，需要马上开始电转复及心肺复苏术（CPR)。
治疗原则
在室颤发生后，需尽快建立有效的呼吸通道，静脉输液通道，心电图监测，准备体外除颤开始除颤，2005美国心脏协会（AHA)心肺复苏（CPR)和心血管急症监护（ECC)指南推荐：应用双相平面指数波型除颤器，输出150一200J电能进行首次除颤；若应用直线双相波型除颤器，则输出电能以120J为宜。如仍应用单相除颤器，则每次电击输出电能为360J。对儿童患者，建议首次电击使用2J/kg电能，此电能对单相或双相除颤器均适用；若有些第二次及再次双相电击，则建议使用相同或较大电能（2~4J/kg)。某些抗心律失常药物如溴苄胺、利多卡因和异丙肾上腺素可以降低除颤阈值可以应用，并且同时应当纠正其他可能的代谢及电解质紊乱、心肌缺血等异常情况。，
（七)房颤
概述
房颤分为初发性、阵发性、持续性和永久性房颤。阵发性房颤可见于正常人情绪激动、酒精中毒、大量运动后等。持续性房颤多见于有基础疾病如COPD、高血压、冠心病等。房
颤的发生主要由于一个或数个快速除极兴奋灶的自律性增高及一个或数个环路的折返造成的。
诊断依据
患者可表现为心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥。房颤伴血栓形成可出现脑卒中的表现。心脏听诊可及第一心音强弱不等、心律绝对不齐。心电图表现为P波消失，波形与振幅变化不定，称为f波，频率350~600次／分，心室率绝对不齐。
鉴别诊断
当持续性或永久性房颤患者R一R间期变得规律应考虑是否出现：高度房室传导阻滞、室性心动过率、房室交界区心动过速。房颤伴有完全性房室传导阻滞时需要和房室交界性异搏鉴别。房颤患者出现持续的不规则宽QRS心动过速表明可能存在旁路差传或束支传导阻滞，出现极快的心室率表明AF可能伴预激或发生室速。
进一步检查
需要进一步明确房颤的原发疾病和诱发因素。超声心动有助于了解心脏形态功能，是否存在瓣膜疾病、心包疾病等。甲状腺功能的检查往往是必要的。
治疗原则
三点：恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。
减轻症状是有效控制发作时的心室率，首选西地兰0.2~0. 4mg稀释后缓慢静推，低血钾和药物中毒时禁用。亦可选用胺碘酮150mg或心律平70mg稀释后缓慢静推。慢性房扑或房颤时可口服地高辛0. 125~0.25mg/d，或胺碘酮200~600mg/d，控制心室率在70~90次／分。新近发生的房扑或房颤( <3个月)或风湿性心脏病换瓣术后3个月内者，可行药物或／和直流电复律，方法是口服胺碘酮200mg, 3次／天，医学全在.线提供.3天后未恢复窦性心律时以100~200J直流电复律，慢性房颤、疑有病窦综合征或心房内有附壁血栓者不宜复律。转复前3周和后4周需要应用华法林将INR调整在2.0~3.0。预防房颤复发目前尚无有效的药物和方法，可试用胺碘酮、心律平等。
房颤患者的抗凝需要评价患者的危险程度制定合理安全有效的抗凝方案，在低度危险的患者应用阿司匹林100mg/d即可，在合并有中风、二尖瓣狭窄等高危患者需要应用华法林，监测INR调整在2.0~3.0.
（八)房室传导阻滞
概述
房室传导阻滞是指兴奋由心房经房室交界、希氏束向心室传导的过程中，兴奋异常延迟或阻断的现象。常见于冠心病、高血压、心肌浸润性疾病如淀粉样变、风湿性心脏病等。
诊断依据
根据心电图特点分为：
1. I度房室传导阻滞 P-R间期≥0. 21s, P波后有QRS波。
2. II度房室传导阻滞 指兴奋传导至心室的过程中既有传导的延迟又有传导的中断，分为两型：①莫氏I型：P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短直至P波不能下传、QRS波脱落。②莫氏II型：P一R间期基本正常，传导过程中出现QSR的脱落。
III度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞，心房的兴奋不能下传，心房与心室均按照自己的固有频率产生激动，P波与QRS波无关。
鉴别诊断
根据心电图特征基本可以明确诊断。
治疗原则
根据病因进行治疗十分重要，如急性下壁心肌缺血的患者常出现一过性的传导阻滞，针对治疗后1一2周大多可以恢复。阿托品和异丙肾上腺素在急性的严重的房室传导阻滞可以静脉应用，但在有严重心肌缺血的患者后者不能应用。对于莫氏II型或Ⅲ度房室传导阻滞伴明显血流动力学改变应安装临时起搏器，并根据情况考虑永久起搏器植人术。
（九)束支传导阻滞
概述
希氏束在进入心室后分为左束支和右束支分别支配左右心室。左束支又分为左前和左后分支。根据发生兴奋传导的障碍的部位可以分为右束支阻滞、左束支阻滞，后者又可以分为左前、左后分支阻滞。 诊断依据
心电图特点如下：
1．完全性右束支阻滞：① QRS波群时有限≥0. 12s；②V1或V2导联QRS呈rsR′或M型；I、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限)≥0.04s; aVR导呈QR型，R波宽且有切迹；V1导R峰时间≥0. 05s；③V1、V2导联ST压低，T波倒置；I、V5、V6导联T波直立。 QRS波群时限＜0.12s时称为不完全右束支阻滞。
2．完全性左束支阻滞①QRS波群时限≥0.12s;②V1或V2导联呈rS或QS型；I、aVL、V5、V6导联R波增宽有切迹；V5、V6导R峰时间＞0.06 s;③ ST-T方向和主波相反。
QRS波群时限＜0. 12s时称为不完全左束支阻滞。
3．左前分支阻滞①电轴左偏，一般在-40°~90°；②I、aVL呈qR波型，II、III、aVF呈rS波形，且RaVL＞RI、SⅡ<SⅢ QRS时限正常或稍延长。
4.左后分支阻滞①平均电轴右偏，一般在＋100°-120°；②Ⅰ、aVL导联为rS型，II、III、aVF导联呈qR型，RⅢ特别高；QRS时限正常或稍增宽；ST-T改变。
鉴别诊断
在诊断分支阻滞时需要注意：左前分支阻滞可以掩盖小范围的下壁心肌梗死的心电图表现，肺气肿、预激综合征可以有类似左前分支阻滞的表现，高钾血症可以引起左前分支阻滞；类似左后分支阻滞的心电图改变可以出现在健康年轻人、体型瘦长者，以及肺气肿、肺栓塞、右室肥厚以及侧壁心肌梗死的患者。
治疗原则
主要针对病因进行治疗。若左、右束支同时发生阻滞，则将引起完全性房室传导阻滞，这是因为心室起搏点的位置低，其频率较慢，易致Adams-stoke，综合征发作，应考虑及早安装人工心脏起搏器。
