编号：031
病例摘要：
男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院
患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧
38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随
后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断
和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。
无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，
头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动
性浊音(-)，肠鸣音正常
实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8?mol/L,
(正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3?mol/L(正常值<6.00)
B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，
可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 4分
(二)诊断依据 1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 1分
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞
痛之表现 1分
3.有胆囊结石病史 1分
4.实验室检查有轻度黄疸所见 0.5分
5.B 超示胆总管可疑扩大 0.5分
二、鉴别诊断(5分)
1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2分
2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 3分
三、进一步检查(4分)
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2分
2.影像学检查：CT、钡餐 1分
3.必要时以ERCP或内镜超声协助 1分
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2分
2.或EPT手术 1分
备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石
编号：032
病例摘要：
女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治
疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前
曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可
见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未
扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。
本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。
实验室检查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT
252IU/L, TBIL 233?mol/L, BDIL 141.2?mol/L。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 2分
胆道结石待除外 2分
(二)诊断依据
1.黄疸伴有大便颜色变浅 1分
2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性 1分
3.B 超示肝内胆管扩张 1分
4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 1分
二、鉴别诊断(5分)
1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2分
2. 胆道炎症或结石 2分
3．肝胰肿瘤 1分
三、进一步检查(4分)
1.影像学检查：CT或MRI 2分
2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助 2分
四、治疗原则(3分)
1.手术探查 切除肿瘤或引流 2分
2.体外引流：经皮经肝胆道引流 1分
备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌
编号：033
病例摘要：
男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳
差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄
疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP
355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80?mol/L, Dbil 68?mol/L， Glu 7.80mmol/L,B超提示肝内
胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 医学全在.线提供.肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。
否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史
查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有
搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大
小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，
肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。
辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，
尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大 4分
(二)诊断依据
1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 2分
2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高 1分
3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2分
2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现 2分
3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴
结肿大等 1分
三、进一步检查(4分)
1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况 2分
2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 2分
3.PTC(经皮经肝胆道造影) 1分
四、治疗原则(3分)
1.手术减黄 2分
2.手术切除肿瘤 1分
备注：
编号：034
病例摘要：
男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自
服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴
腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我
院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5
公斤。
既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无
遗传性疾病及类似疾病史。
查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合
作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右
上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，
有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝
区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常
辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30?mol/L, DBIL
10?mol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。
B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性) 4分
(二)诊断依据
1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 1分
2.乙型肝炎病史 1分
3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升1分
4.B 超所见 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.转移性肝癌 3分
2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 2分
三、进一步检查(4分)
1.上消化道造影，钡灌肠检查 1分
2.CT 2分
3.必要时行肝穿刺活检 1分
四、治疗原则(3分)
1.手术 2分
2.介入治疗 1分
3. 肝移植 1分
备注：
编号：035
病例摘要：
男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、
呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降
3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收
入院。
既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异
常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，
无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘
膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.胃癌 4分
(二)诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 1分
2.结膜苍白、剑突下深压痛 1分
3.上消化道造影所见 1分
4.便潜血2次(+) 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.胃溃疡 2分
2.胃炎 2分
三、进一步检查(4分)
1.胃镜检查，加活体组织病理 2分
2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 1分
3. 胸片 1分
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查，胃癌根治术 2分
2.辅助化疗 1分
备注：
