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病例分析考试试题及评分标准(六)

来源:医学全在线 更新:2009-6-26 论坛

编号:051
病例摘要:
女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时,于2000年11月5日急诊入院
平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于10月20日开始阴道
出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊
治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到
下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊
月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。
既往体健,否认心、肝、肾等疾患。
查体:T36℃,P 102次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心
无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,
轻压痛,子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。
化验:尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。
B超:可见宫内避孕环,子宫左后7.8×6.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后
陷凹有液性暗区。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.异位妊娠破裂出血 3分
2.急性失血性休克 1分
(二)诊断依据
1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现 1分
2.有停经史和阴道不规则出血史 1分
3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块 1分
4.B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区 1分
二、鉴别诊断(5分)
1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2分
2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔 2分
3. 内科腹痛:急性肠炎、菌痢 1分
三、进一步检查(4分)
1. 后穹窿穿刺 2分
2. 尿、粪常规 1分
3.必要时内镜超声协助 1分
四、治疗原则(3分)
1.输液,必要时输血,抗休克 1分
2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除 2分
备注:术所见:腹腔内积血700±ml,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约1±cm,壶
腹部膨胀充血,可见1cm大小破口,周围有血块。探查腹腔,取出血块约500ml,其中有绒毛
样组织,约3×3cm(如孕50天的胎囊),右附件(-),行左侧输卵管切除。输血400ml,术后平
稳。术后病理:输卵管壶腹妊娠破裂。

编号:052
病例摘要:
男性,30岁,半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤
既往体健:无心肺疾疾患。
查体:Bp 90/80mmHg,呼吸急促,40次/分,脉搏整 130次/分。神清合作,痛苦状,
呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉,颈静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,
叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常,无病理反射
引出。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.心包堵塞(血心包) 2分
2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) 2分
(二)诊断依据
BECK三联症(静脉压升高,BP下降,脉细快) 4分
二、鉴别诊断(5分)
1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、
T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2
上升,UCG改变 1分
2.心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克,血胸型。
心包堵塞型少见。快速休克死亡 1分
3.大血管破裂:进行性出血,快速死亡 1分
4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音,急性心衰征,超声
心动图可确诊 1分
三、进一步检查(4分)
1.EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 1分
2.超声心动图 1分
3.胸大片正侧位 CT 2分
4.心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步)1分
四、治疗原则(3分)
1.抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸O2 1分
2.心包穿刺,心包引流 1分
3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药,扩张血管药,输血
输液抗休克无效时,或心包持续进行性出血者) 0.5分
4.抗生素防治感染 0.5分
备注:

编号:053
病例摘要:
男性,27岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤,既往体健,无特殊可载
查体:Bp 80/50mmHg,脉搏 148次/分,R 40次/分。神清合作,痛苦状,呼吸急促,
下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满,
呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、
胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。医.学.全.在线.网.站.提供.左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及罗音,右肺呼吸者较粗,
未闻及罗音。左心界叩诊不清,心律整,心率 148次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部
平软,无压痛肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反
射。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.张力性气胸        2分
2.休克                   1分
3.多根肋骨骨折        1分
(二)诊断依据
1.外伤性休克(胸外病史,BP80/50mmHg) 2分
2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显) 1分
3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失) 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.闭合性气胸(多半无紫绀,休克等)      1分
2.心包堵塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等 1分
3.血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)  1分
4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等) 1分
三、进一步检查(4分)
1.立即胸穿,闭式引流 2分
2.胸片正侧位 1分
3.EKG、Bp持续监测,血气分析等 1分
四、治疗原则(3分)
1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸O2 1分
2.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查 1分
3.抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓 1分
备注:

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