127
患儿男，6岁，母亲给其洗澡时发现双下肢有瘀斑和紫癜。
患儿2周前曾患感冒，体温38.5，扁桃体1度肿大，给服用感冒药后退热。后口腔 牙龈出血，双颊粘膜壁出现血泡。查体：胸骨无压痛，腹部平软，肝脾未触及。扁桃体1度肿大，而后发现一轻度肿大的淋巴结。实验室检查：wbc6.5*109 hb110 中性粒68% 淋巴细胞32% 淋巴变异细胞0.3 血小板9*109. 诊断化脑
请做初步诊断、理由、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。
病史采集:心悸活动后气促3小时
胸骨角,腋中线,位置，膀胱叩诊，胸部体表标志口述
膀胱检查
带手套 (或者 插胃管，问题是发现呛咳怎么办？)
上机是有房颤、脑梗、股骨颈骨折。。。。
医德是D
128题
第一站：病史采集：乏力、面色苍白5天（大概是五天)，巩膜黄染3天。
病例分析：急性乳腺炎
第二站：1、假设甲状腺2度肿大，视诊及触诊（前、后方任选)，提问：甲状腺的分度
2、肝脏的单手触诊法。
3、膝反射。
操作：胸外按压，提问：有效的标准，最多可停止多长时间？（10s)
第三站：一共的了10分，所以我也不确定哪些是正确的选项。
129号题
1.
病史采集；流行出血热
病例分析： 乳腺囊性增生
2.穿脱隔离衣
腹壁反射（提问)脾脏叩诊 测量血压
3. 奔马律 右侧呼吸音增强 。尺骨骨拆 肝破裂 正常心电图 心梗 8。A
130题
病例分析：肘关节脱位，肘后空虚，肘后三角关系异常
初步诊断；肘关节脱位
诊断依据：1.明确的外伤史。肘部疼痛，肿胀，活动障碍。
2.肘后空虚，可触及凹陷，肘后三角失去正常关系
3.肘部后凸畸形。
鉴别诊断：1.伸直型肱骨髁上骨折，肘后关系正常可助鉴别。
2.尺骨鹰嘴骨折
辅助检查：进一步复查X线。
治疗：1.手法复位
2.外固定，用长臂石膏托固定肘关节于屈曲90度位，再用三角巾悬吊胸前2-3周。
3.功能锻炼。
4.对症支持治疗。
病史采集：男，20岁，发热，腹痛，腹泻伴里急后重2天
操作：呼吸运动视诊，液波震颤，脑膜刺激征；电击后心脏按压
上机：（连续性杂音，右上肺湿罗音，胃癌)这三个不知道对不对，心电图：房早，房颤，股骨颈骨折；是欺骗患者，应该向患者说明，争取配合，个人感觉大概能得20分左右吧
131号题：
病史采集：意识障碍
病例分析：股骨颈骨折 外伤
操作：胸穿
查体：乳房视诊
解析：
第一站
病史采集：意识障碍
（一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别进行询问
(1) 发病诱因：臭氧、激动、劳累、外伤、中毒
(2) 昏迷起病方式（突然发生)，昏迷前症状（如头痛)昏迷伴随症状（如呕吐及呕吐的形式等)
(3) 昏迷程度
(4) 有无大小便失禁和舌咬伤，有无抽搐、四肢肌张力改变
(5)伴随症状：皮肤黏膜情况、发热、呼吸情况
2．诊疗经过
(1) 是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？
(2) 治疗情况如何？
(二)．相关病史
1． 有无药物过敏史
2． 与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作，高血压病、动脉硬化、肝、肾疾病，有无糖尿病史，精神神精疾病史，全身出血性疾病，有无烟酒嗜好。病例分析：股骨颈骨折外伤
一、诊断及诊断依据(一)诊断 股骨颈骨折外伤(二)诊断依据 1.有髋部外伤史 2.患者有轻度屈髋屈膝畸形，有足跟叩击痛及腹股沟韧带中点压痛
二、鉴别诊断1.髋关节脱位2.股骨粗隆间3.股骨头坏死三、进一步检查髋X线摄片四、治疗原则1.首选内固定治疗，防止骨折并发症，如不适宜手术，可行牵引治疗2.晚期出现股骨头坏死，可行全髋置/换。/医=学=全/在=线
第二站
体格检查：
乳房视诊，腹壁紧张度，压痛，反跳痛的检查，小腿和膝关节的检查（包括浮髌)
提问：橘皮样有何临床意义？
乳房视诊
1、观察两侧乳房是否对称（0.5分)，乳房有无溢液（0.5分)；
2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分)。
3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分)
操作：胸穿
患者体位正确（3分)
穿刺前先量血压（1分)。
模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上（2分)
穿刺点选择正确（3分)
穿刺点选择患侧胸部叩诊实音最明显的部位，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间，有时也选腋中线第6-7肋间（或由超声波定位确定)。
消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分)
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米（1分)。
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外的4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套（5分)。
覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉（2分)。
模拟穿刺操作正确（4分)
考生以左手的示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在局麻处刺入，转动三通活栓进行抽液，首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过1000毫升（1分)。www.lindalemus.com
助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体（1分)。
如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用止血钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液（1分)。
抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定（1分)。
术后处理正确（1分)
术后再次测血压，严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
提问： 胸膜腔穿刺术临床意义？（1分)
答：常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
为什么穿刺点选择在下一肋骨上缘？
答：避开肋间血管和神经。
诊断性穿刺抽液量是多少？
答：50-100毫升。
第三站：
上机：听诊不清，估计8分没了。
股骨骨折，肾破裂，房早，室早，医德医风很简单
132号：
病史采集 停经两月，下腹痛
解析：
初步诊断：宫外孕
问诊内容
一、现病史
1、病因、诱因运动、与饮食关系
2、疼痛性质、特点，有无放射痛，与饮食、呼吸、体位的关系
3、伴随症状有无呕吐、腹泻、黄疸等症状？
4 、全身症状发病以来饮食、睡眠、二便及体重变化等
二、诊疗经过
1、发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
2、发病以来用过什么药物，是否有效？
三、相关病史
1、与疾病的相关病史溃疡病、慢性胆囊炎，腹部手术、心血管疾病，泌尿系疾病、阑尾炎
2、药物过敏史、手术史
病例分析：红斑狼疮，面部红斑，关节炎，脱发，白细胞减少
解析：
诊断：系统性红斑狼疮
诊断依据：面部红斑，关节炎，脱发，白细胞减少
鉴别诊断：原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球炎、淋巴瘤
进一步检查：ANA谱、补体测定、皮肤免疫活检
治疗：一般治疗
早期大剂量糖皮质激素
保护脏器功能
体格检查：1、乳房的触诊2、左下腹包块的触诊3、肛门指检相关问题：腹部触到包块应注意什么？
基本操作：心脏骤停电除颤的操作方法 相关问题：同步电除颤与非同步电除颤的区别
第三站
听诊：哮喘
心电图：室早
影像：右腓骨骨折 硬膜下血肿
主任开会外科学生可以换药 不会可以看书
版本2
病史采集：女 3岁 发热，咳嗽三天
病历分析：肠结核
体格检查：口述观察呼吸频率，类型，节律
液波震颤
脑膜刺激症
直肠指检
技能操作：带无菌手套
