127
患儿男，6岁，母亲给其洗澡时发现双下肢有瘀斑和紫癜。
患儿2周前曾患感冒，体温38.5，扁桃体1度肿大，给服用感冒药后退热。后口腔 牙龈出血，双颊粘膜壁出现血泡。查体：胸骨无压痛，腹部平软，肝脾未触及。扁桃体1度肿大，而后发现一轻度肿大的淋巴结。实验室检查：wbc6.5*109 hb110 中性粒68% 淋巴细胞32% 淋巴变异细胞0.3 血小板9*109. 诊断化脑
请做初步诊断、理由、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。
病史采集:心悸活动后气促3小时
胸骨角,腋中线,位置，膀胱叩诊，胸部体表标志口述
膀胱检查
带手套 (或者 插胃管，问题是发现呛咳怎么办？)
上机是有房颤、脑梗、股骨颈骨折。。。。
医德是D
128题
第一站：病史采集：乏力、面色苍白5天（大概是五天)，巩膜黄染3天。
病例分析：急性乳腺炎
第二站：1、假设甲状腺2度肿大，视诊及触诊（前、后方任选)，提问：甲状腺的分度
2、肝脏的单手触诊法。
3、膝反射。
操作：胸外按压，提问：有效的标准，最多可停止多长时间？（10s)
第三站：一共的了10分，所以我也不确定哪些是正确的选项。
129号题
1.
病史采集；流行出血热
病例分析： 乳腺囊性增生
2.穿脱隔离衣
腹壁反射（提问)脾脏叩诊 测量血压
3. 奔马律 右侧呼吸音增强 。尺骨骨拆 肝破裂 正常心电图 心梗 8。A
130题
病例分析：肘关节脱位，肘后空虚，肘后三角关系异常
初步诊断；肘关节脱位
诊断依据：1.明确的外伤史。肘部疼痛，肿胀，活动障碍。
2.肘后空虚，可触及凹陷，肘后三角失去正常关系
3.肘部后凸畸形。
鉴别诊断：1.伸直型肱骨髁上骨折，肘后关系正常可助鉴别。
2.尺骨鹰嘴骨折
辅助检查：进一步复查X线。
治疗：1.手法复位
2.外固定，用长臂石膏托固定肘关节于屈曲90度位，再用三角巾悬吊胸前2-3周。
3.功能锻炼。
4.对症支持治疗。
病史采集：男，20岁，发热，腹痛，腹泻伴里急后重2天
操作：呼吸运动视诊，液波震颤，脑膜刺激征；电击后心脏按压
上机：（连续性杂音，右上肺湿罗音，胃癌)这三个不知道对不对，心电图：房早，房颤，股骨颈骨折；是欺骗患者，应该向患者说明，争取配合，个人感觉大概能得20分左右吧
131号题：
病史采集：意识障碍
病例分析：股骨颈骨折 外伤
操作：胸穿
查体：乳房视诊
解析：
第一站
病史采集：意识障碍
（一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别进行询问
(1) 发病诱因：臭氧、激动、劳累、外伤、中毒
(2) 昏迷起病方式（突然发生)，昏迷前症状（如头痛)昏迷伴随症状（如呕吐及呕吐的形式等)
(3) 昏迷程度
(4) 有无大小便失禁和舌咬伤，有无抽搐、四肢肌张力改变
(5)伴随症状：皮肤黏膜情况、发热、呼吸情况
2．诊疗经过
(1) 是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？
(2) 治疗情况如何？
(二)．相关病史
1． 有无药物过敏史
2． 与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作，高血压病、动脉硬化、肝、肾疾病，有无糖尿病史，精神神精疾病史，全身出血性疾病，有无烟酒嗜好。病例分析：股骨颈骨折外伤
一、诊断及诊断依据(一)诊断 股骨颈骨折外伤(二)诊断依据 1.有髋部外伤史 2.患者有轻度屈髋屈膝畸形，有足跟叩击痛及腹股沟韧带中点压痛
二、鉴别诊断1.髋关节脱位2.股骨粗隆间3.股骨头坏死三、进一步检查髋X线摄片四、治疗原则1.首选内固定治疗，防止骨折并发症，如不适宜手术，可行牵引治疗2.晚期出现股骨头坏死，可行全髋置/换。/医=学=全/在=线
第二站
体格检查：
乳房视诊，腹壁紧张度，压痛，反跳痛的检查，小腿和膝关节的检查（包括浮髌)
提问：橘皮样有何临床意义？
乳房视诊
1、观察两侧乳房是否对称（0.5分)，乳房有无溢液（0.5分)；
2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分)。
3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分)
操作：胸穿
患者体位正确（3分)
穿刺前先量血压（1分)。
模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上（2分)
穿刺点选择正确（3分)
穿刺点选择患侧胸部叩诊实音最明显的部位，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间，有时也选腋中线第6-7肋间（或由超声波定位确定)。
消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分)
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米（1分)。
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外的4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套（5分)。
覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉（2分)。
模拟穿刺操作正确（4分)
考生以左手的示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在局麻处刺入，转动三通活栓进行抽液，首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过1000毫升（1分)。www.lindalemus.com
助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体（1分)。
如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用止血钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液（1分)。
抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定（1分)。
术后处理正确（1分)
术后再次测血压，严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
提问： 胸膜腔穿刺术临床意义？（1分)
答：常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
为什么穿刺点选择在下一肋骨上缘？
答：避开肋间血管和神经。
诊断性穿刺抽液量是多少？
答：50-100毫升。
第三站：
上机：听诊不清，估计8分没了。
股骨骨折，肾破裂，房早，室早，医德医风很简单
132号：
病史采集 停经两月，下腹痛
解析：
初步诊断：宫外孕
问诊内容
一、现病史
1、病因、诱因运动、与饮食关系
2、疼痛性质、特点，有无放射痛，与饮食、呼吸、体位的关系
3、伴随症状有无呕吐、腹泻、黄疸等症状？
4 、全身症状发病以来饮食、睡眠、二便及体重变化等
二、诊疗经过
1、发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
2、发病以来用过什么药物，是否有效？
三、相关病史
1、与疾病的相关病史溃疡病、慢性胆囊炎，腹部手术、心血管疾病，泌尿系疾病、阑尾炎
2、药物过敏史、手术史
病例分析：红斑狼疮，面部红斑，关节炎，脱发，白细胞减少
解析：
诊断：系统性红斑狼疮
诊断依据：面部红斑，关节炎，脱发，白细胞减少
鉴别诊断：原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球炎、淋巴瘤
进一步检查：ANA谱、补体测定、皮肤免疫活检
治疗：一般治疗
早期大剂量糖皮质激素
保护脏器功能
体格检查：1、乳房的触诊2、左下腹包块的触诊3、肛门指检相关问题：腹部触到包块应注意什么？
基本操作：心脏骤停电除颤的操作方法 相关问题：同步电除颤与非同步电除颤的区别
第三站
听诊：哮喘
心电图：室早
影像：右腓骨骨折 硬膜下血肿
主任开会外科学生可以换药 不会可以看书
版本2
病史采集：女 3岁 发热，咳嗽三天
病历分析：肠结核
体格检查：口述观察呼吸频率，类型，节律
液波震颤
脑膜刺激症
直肠指检
技能操作：带无菌手套
133号题
第一站：病史采集：女性，36岁，右下腹痛伴恶心、呕吐3小时来诊，既往妇科“良性肿瘤”史。
病例分析：诊断为左侧基底节区腔隙性脑梗塞；高血压。男性，64岁，早上5点右侧肢体麻木无力来急诊，右侧肢体偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧Babinski征阳性，既往高血压病史10年，血压控制不好。CT见左侧基底节区片状低密度影。经高露醇、抗血小板凝聚等治疗，6天后症状好转，现转住院进一步治疗。
第二站：1)肺部听诊，问胸膜摩擦音的听诊位置；肝脏的单、双手触诊，手部检查。2)妇科肿瘤患者行手术治疗，要求在前臂尚未洗手消毒的情况下为患者做手术部位消毒；问为什么肚脐要反复消毒，碘酊和碘伏消毒有什么区别。www.lindalemus.com
第三站：1.红斑狼疮患者胸闷，呼吸困难，听诊心尖部：A.心包摩擦音，B.胸膜摩擦音，C.舒张期吹风样杂音，D.舒张期吹风样杂音。
2.右下肺呼吸音减弱。 3.左肺炎症。4.左股骨颈骨折。5.肝癌。6.这个心电图看不清。7.阵发性室上性心动过速。医//’学全;在线原[创
8.（我个人认为选A)医德医风：肺癌患者做支气管镜术前医生告知术中难受无法忍受时用手拍床，医生会做相应处理，不要突然坐起来，然而手术过程中病人多次拍床医生只是口头安慰，没有做相应措施减轻病人痛苦，病人很不满：（答案的大致意思)A.术后应该理解患者的痛苦，向患者解释已经做了相应的措施，有些不适是无法消除的；B.术前谈话内容不能兑现，医生要向病人赔礼道歉。C.显然是错的。D.术中只是口头安慰，与术前谈话不符合，有欺骗病人的嫌疑。
134号
病史采集：小儿发热咳嗽3天
病例分析：应该是闭合性颅脑外伤。
体格检查：眼球运动、胸部间接叩诊、脾脏触诊。问的问题是瞳孔检查什么？肩胛间区如何叩诊？
操作：吸氧术 问的问题是四防？为何要湿化氧气？
多媒体：1、舒张早期奔马律2、右下肺呼吸音减弱3、左肺癌4、右胫骨骨折5、CT急性胰腺炎6、窦性心动过缓7、阵发性室上性心动过速8、输血告诉患者和家属有可能出现不良反应，必须要签字。多媒体我考满分。
题号135
第一站
病史采集：男5岁，发热5天，皮疹2天
病例分析：老年患者，腹泻与便秘交替，便中带血，体重减轻，贫血貌等。
诊断：消化道肿瘤（结肠癌的可能性大)
第二站
体格检查：心脏的听诊（部位，名称，顺序)腹壁静脉曲张病人如何判断其血流的走向（以考生的手背静脉演示)浮髌试验（如何阳性，意义如何)小腿检查
操作：老年男性煤气中毒，呼吸停止，演示做口对口人工呼吸
版本2
病史采集是右腰部疼痛 伴低热盗汗 病例分析 胃溃疡
136号题：
液波震颤。腹穿。脑膜刺激症。认了几个体表标志，病史采集是8月男孩，发热伴惊厥。病历分析是肝硬化。心电图是阵发性室上速和窦缓。片子是一个脑梗和一个骨折。
一，病史采集：8月男孩，发热伴惊厥
诱因有无受凉、创伤感染，中毒，营养状况，缺氧，物理性损害
主要症状：热度？病程？性质（持续性还是间断性)？发热规律（稽留热还是驰张热)？持续时间？加重或缓解因素？惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐
)、发作时间、持续时间、缓解因素？发作时的环境状态和因素，发作时有无意识障碍，外伤，大小便失禁，发作时的姿态，面色，声音，肢体抽搐部位和抽动次数，发作后的表
现，与发热的关系
伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失
全身状态：发病以来，饮食，睡眠，大小便及体重变化
诊疗经过：此次发病以来是否到医院看过，做过哪些检查，结果如何
做过哪些治疗，治疗效果如何
既往史：药物及食物过敏史，手术史
喂养史及预防接种史
既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病，有无高热惊厥史，类似发作史，有无相关癫痫及高热惊厥的遗传家族史
二，病历分析：肝硬化
鉴别诊断淤血性肝肿大，肝血吸虫病，肝包虫病，结核性腹膜炎，肿瘤，缩窄性心包炎
进一步检查血常规，尿常规，肝功能
肝炎病毒学检查
肝穿刺活检
内镜或者是上消化道X线检查
心脏及肝脏超声检查
肿瘤标志物
如伴有腹水，还要进行腹水检查
3.诊疗计划一般支持对症治疗，包括休息，以高热量，优质蛋白，维生素丰富易消化食物，出现肝性脑病或其前兆，限制蛋白质，有腹水限盐，避免烟酒及粗糙食物，禁用肝损害
的药物，
应用抗菌药物，针对杆菌为主，兼顾球菌的抗生素，疗程一般不少于2周
腹水治疗，限制钠水的入量，慎重使用利尿剂，输注白蛋白，必要放腹水
保肝治疗
治疗并发症、
门脉高压的手术治疗：分流术，断流术，脾切除术
晚期肝硬化可行肝移植
第二站 体格检查
体格检查前均需进行人文关怀，爱伤意识，告知相关事项，切记勿忘！！！！！！！
液波震颤：被检查者仰卧，两腿屈曲，放松腹肌，考生站在其右侧，检查者应将双手温暖，以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲
击腹壁，为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查
腹穿：1.向患者告知穿刺的目的，意义配合内容以及穿刺后注意的问题
准备好穿刺用物，带好口罩帽子（注意头发鼻子不能外露)，洗手
术前须排尿以防穿刺损伤膀胱，让模拟人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位或者侧卧位
选择合适的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方1厘米，偏左或偏右1.5厘米处（或左下腹脐与髂前上棘连线中外三分之一交点，或在脐水平与腋前或腋中线之延长线相交处)
常规消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米
戴无菌手套，检查穿刺针通畅
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因做局部麻醉
操作者左手固定穿刺部位皮肤，右手持20毫升或者50毫升注射器，穿刺针经麻醉处刺入皮肤，以45度角斜刺入皮肤，再与腹壁成垂直角度刺入腹腔抽吸腹水
穿刺结束后，消毒穿刺部位，并按压针孔，防止腹水渗漏，纱布覆盖，胶布固定，大量放腹水者需用腹带加压包扎
脑膜刺激症： 脑膜刺激征是临床上常见的体征，为出血性脑血管病血液流入到蛛网膜下腔，或炎症刺激了脊髓神经根，由其支配的相应肌群，所出现的一种防御反应性肌痉挛现
象。主要表现为颈强直、克尼格氏征阳性等。检查方法如下：
(1)颈强直 患者仰卧，检查者用手轻轻托患者头部，被动使其前屈，正常者下颌可接触前胸。如下颌不能接近前胸，且有阻力时，则提示有颈强直。
(2)克尼格氏征(屈膝直腿试验) 患者仰卧，膝屈成直角，然后被动使小腿伸直，正常时不受限制，如不能伸直，出现阻力与疼痛时，则以膝关节形成的角度来判定，小于135
度时为阳性。出血性脑血管病由于屈肌痉挛，伸膝受限，克尼格氏征常为阳性。
(3)拉赛哥氏征(直腿试验) 患者仰卧，两腿伸直。检查者抬举患者下肢(膝伸直)，与髋关节成角，小于70°，并有疼痛与抵抗者为阳性。
(4)布鲁辛斯基征
①颈征 病人仰卧，检查者用右手托起患者头部，并用力前屈其颈部，若患者的膝关节及髋关节同时屈曲者为阳性。
②腿征 患者仰卧，两下肢伸直，检查者持一侧下肢在髋关节部向腹部屈曲，若另一侧下肢也自动同时屈曲者为阳性。
第三站
心电图是阵发性室上速和窦缓。片子是一个脑梗和一个股骨颈骨折，医德医风选D。
有的朋友说病例分析诊断是慢性性肝炎，我也不知道是什么了，有没有考过的朋友给个正确的答案！！！！！！！！。
137：
病史采集：男孩10岁，眼睑及双下肢水肿3天
病例分析：自身免疫性溶血性贫血：女，56岁，2月前HB72g/l， 皮肤黄染，巩膜黄染，尿胆原阳性， coombs实验阳性，TB36， DB4.
操作：骨穿：细胞计数和涂片 及培养取多少骨髓？
体格检查：乳房视诊、脑膜刺激征操作及阳性表现， 振水音检查方法
提问：1.正常人有没有脑膜刺激征？
2. 振水音意义
操作：骨穿
第三站（我得满分，共8题，但是记不住序号)
胸部听诊：肺尖听诊支气管呼吸音+湿罗音
心脏听诊：心尖部吹风样杂音，向腋下传导
心电图1：窦性心动过缓
心电图2：心室颤动
X片1：泌尿系统结石
X片2：右股股骨折
CT：脑梗塞
医德医风：医生应详细询问病史后才开检查单
138号题
第一站
病例分析：缺铁性贫血
病史采集：儿童腹泻半年，体重无增加
第二站
体格检查：胸、背部体表标志，腹股沟淋巴结触诊，肝脏单双手触诊
基本操作：女病人导尿
，指出人的各种垂直线和生理凹陷，提问，导尿的适应症，气囊导尿管注水固定的注意事项。
第三站
正常心电图，三度房室传到阻滞，
硬膜外血肿，股骨颈骨折，食管癌
听诊房颤、右下肺呼吸音减弱（本人答案)
第三站答案2，个人认为消化道造影的是胃癌，食管是正常的；头颅CT的应该是硬膜外血肿，血肿成双凸形而非新月形，并且中线偏移不明显。有做过的朋友讨论下~~~
139号
病史采集：女，71岁，呕血n小时，有乙肝、肝硬化5年。
病例分析：心悸，心律不齐，高血压病史，服吲达帕胺，血钾3.3mmol/L.心电图貌似是室性期前收缩，自己的诊断1室性期前收缩2高血压，应该还有低钾血症
体查：测血压，肺下界叩诊，肝上界叩诊
操作是胸外按压
140号：
1病史采集是 男 70岁 反复腹痛3年 加重伴停止排便排气3天 肠梗阻
病例分析 是女34岁 心悸3年 加重伴水肿1周 有肝大 颈静脉怒张 双肺湿罗音 我的答案是 右心衰？ 还是 主闭并二狭？（答案不确定)
第二站
1体格检查 肺部叩诊，考官的问题是；从什么地方开始叩诊，（锁骨中线二肋间开始，从上到下，左右对比)正常和异常的叩诊有什么区别，（清音、鼓音、浊音、、)
膀胱检查（有的同学的是膀胱叩诊)答案、遵照腹部检查的视、触、叩、听就可以了)
跟腱反射
脊柱生理弯曲
膝反射的检查，要求实际操作给考官看的哦，分两个体位，坐位和仰卧位啊，记得坐位直接叩，仰卧要抬起患者的下肢啊！！这里没问问题，就是问，也肯定会问反射中枢，呵呵 那就是L2-4啦。
2插胃管
问题1如果下胃管的时候患者发生恶心 怎么办?
先停止下胃管 观察一段时间 症状缓解后再下。
2如果发生枪口的时候怎么办？
停止并拔出胃管 再下
首先考官要问你所需要的器材、然后你要操作演示给他看哦，把整个过程演示完，要注意时间啊，从戴手套开始就要注意了哦，问题是：如果病人出现呛咳是说明情况怎么办（说明误插入气管了啊，立即退出胃管呗)，如何确定胃管已经插入胃内（1、抽取胃液法2、听气过水声法3将胃管另一端插入治疗杯内无气泡溢出)
第三站
1二联律2双向哮鸣音3太简单忘记了4股骨骨折5肾破裂6室上性心动过速7完全传导阻滞
8医生不能收钱。
第三站考生2回忆：共8个题，23分，有心电图、肺部听诊、心脏听诊、X片、CT、医德医风 在这里提醒大家注意看下肾脏及肝脏破离的CT片的区别 我的回答不知正确与否所以只能这样提醒大家，他的题目是一人从高空坠落 然后就给你张CT片；心电图大家看下左束支传导阻滞及三度房室传导阻滞的区别，X片是股骨骨折（绝对正确)肺、心的听诊先看好题干，注意奔马律
