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姓名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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民族 |
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所学系、专业 |
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医学学历 |
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取得医学学历时间 |
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身份证号码 |
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家庭地址、邮编 |
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申请报考类别 |
乡镇执业助理医师□ | |||||
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所在卫生院名称、地址、邮编及登记号 |
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任职时间 |
年 月 日—— 至今 | |||||
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岗位类别 |
临床□中医□ |
试用期岗位专业 |
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工作期间 |
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任职单位 |
乡（镇)卫生院法人 机构公章 | |||||
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乡（镇)卫生院办公室电话： | ||||||
注：1、本表由报名所在卫生院填写，卫生院对本表内容真实性和准确性负责
2、卫生院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写
2011年医师考试报名指导