| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 年月 | |||||
| 民族 | 所学系、专业 | 医学学历 | ||||||
| 取得医学 学历时间 | 年月日 | 身份证号码 |
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||
| 家庭地址 及邮政编码 |
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| 申请级别 |
1、 □ 2、 执业助理医师 □ |
申请类别 |
1、 临床□ 2、 口腔□ 3、 公共卫生□ 4、 中医（含中西医结合)□ | |||||
| 试用机构 名称、地 址、邮编 及登记号 |
试用机构名称： 试用机构登记号： 地址： 邮编： | |||||||
| 试用时间 （年、月、日) | 年月日—— 至今 | |||||||
| 试用期 岗位类别 |
1、 临床□ 2、 口腔□ 3、 公共卫生□ 4、 中医（含中西医结合)□ |
试用期 岗位专业 | ||||||
| 试用期间工作 的基本情况 | ||||||||
| 试用期满一年的考核情况 | 考核意见： | 试用机构 法定代表人
（签字)： |
试用机构（公章) 年月日 | |||||
| 备注
（部队、教育、计生等系统考生由行政主管部门在本栏加具是否同意报考意见) |
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