受聘医师基本信息登记表
省(区、市) 编号:
1. 个人信息 |
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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籍 贯 |
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民 族 |
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政治面貌 |
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学 历 |
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学 位 |
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专业技术资格 |
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身份证号 |
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户籍所在地 |
省(区、市) 市(区、县) 区(街道) | |||||||||||||||||||||||
家庭详细地址 |
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邮政编码: | ||||||||||||||||||||||
联系电话 |
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电子邮箱 |
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2. 受聘前医师资格相关信息 | ||||||||||||||||||||||||
医师资格证书编码 |
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发证时间 |
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执业类别 |
□临床 □公共卫生 □口腔 □中医 | |||||||||||||||||||||||
受聘前是否注册执业? |
□是 □否 | |||||||||||||||||||||||
医师执业证书编码 |
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发证时间 |
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执业地点 |
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执业范围 |
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3.受聘前3个月的工作状况 | ||||||||||||||||||||||||
□从事执业范围内相关工作 □在职,但没有从事执业范围内相关工作 | ||||||||||||||||||||||||
如在从事执业范围内相关工作,工作单位为: | ||||||||||||||||||||||||
4. 教育培训情况(从初中填起,含进修和培训) | ||||||||||||||||||||||||
起始年月 |
终止年月 |
所在院校 |
专业 |
学位 | ||||||||||||||||||||
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5. 工作经历 | ||||||||||||||||||||||||
起始年月 |
终止年月 |
工作单位 |
职称 |
从事专业 | ||||||||||||||||||||
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6. 个人奖惩情况 | ||||||||||||||||||||||||
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7. 受聘医师所在乡镇卫生院基本情况 | ||||||||||||||||||||||||
乡镇卫生院名称 |
省(区、市) 市 县 乡镇卫生院 | |||||||||||||||||||||||
通信地址 |
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邮政编码: | ||||||||||||||||||||||
法人代表 |
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联系电话 |
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传真 |
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8. 受聘后注册执业情况 | ||||||||||||||||||||||||
医师执业证书编码 |
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变更或注册时间 |
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执业地点 |
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执业范围 |
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