居民和患者对技术专长的评议评价情况一览表

被评议评价者基本情况（由评议评价者本人填写)：

姓
名

性别

年龄

身份
证号

工作试
用单位

住
址

30名患者对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的患者填写)：

姓 名

住 址

身 份 证 号

所患疾病

对被评议评价者的评议评价内容

你认为他的医术专长是

你认为他医术专长的治疗效果是(划√)

好( ) 较好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 较好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 较好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 较好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 较好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 较好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 较好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 较好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 较好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 较好( ) 一般( ) 差( )