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2012年口腔执业助理医师注册健康检查表

来源:本站原创 更新:2013-1-16 论坛

2012口腔执业助理医师注册健康检查表

指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日

姓名

 

性别

出生日期

 

近照
体检单位骑缝章

工作单位

 

出 生 地

 

民族

 

既往病史

 

家 庭 史

 

甲状腺

 

脊柱

 

医师签字:

淋 巴

 

四肢

 

肛 门

 

关节

 

泌尿生殖器

 

其 它

 

血 压

 

医师签字:

神经及精神

 

肺及呼吸道

 

心脏及血管

 

腹部器官

 

 

 

其 它

 

胸部X线透视

 

医师签字:

心 电 图

 

医师签字:

转 氨 酶

 

乙肝表面抗原

 

化验员签字:


矫正
视力

其 它
眼 疾

 

医师签字:



 

鼻及鼻窦
疾 病

 

咽 喉

 

其 它

 

(以下部分请在符合的项目上用“√”表示:)
结果: 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示:)
1、心血管病      6、结核病
2、脑血管病     7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病     8、神经或精神疾病
4、慢性消化系统病     9、其它慢性病(具体):医学.全在.线.提供.
5、慢性肾炎                                           

体检医院盖章

主检医师签字:                                 填写日期: 年 月 日

注册机关意见

注册机关盖章

填报日期:                                          年 月 日

>>>点击2012口腔执业助理医师注册健康检查表下载

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