第十二节：胸腔积液、脓胸
一、胸腔积液
1、病因及发病机制:(根据积液的性质和化验结果分为5类)
（1)渗出液(最常见)：由于胸膜通透性增加或壁层胸膜淋巴引流障碍，最常见的疾病：中青的结核性胸膜炎，发病机制是胸膜通透性增加。其他常见SLE、胸膜肿瘤、膈下炎症肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎症，恶性肿瘤转移、间皮肿瘤等胸膜肿瘤以及膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎等。
（2)漏出液：最常见的疾病：心（右心衰)肝（肝硬化)肾（肾病综合征)疾病。发病机制：胸膜毛细血管静水压的增高。分为两类：
毛细血管静水压增高（与心脏有关)：包括充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻。
毛细血管内胶体渗透压降低（与肝肾有关)：包括低蛋白血症、肝硬化、肾综、急性肾炎、粘液性水肿。
（3)脓性胸液：见于严重感染疾病医.学.全.在.线www.lindalemus.com，如金葡菌肺炎并发胸腔积液。
（4)血性胸液：在中老年人应慎重考虑恶性病变。
（5)乳糜性胸液：主要见于损伤，如主动脉瘤破裂、胸导管破裂等。
肿瘤（癌症)引起的胸腔积液不是单一的性质，是混合性的，除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性。
2、临床表现：有积液不一定有体征，胸水<300ml可无症状；300~500ml为少量积液，出现症状；>500ml，出现呼吸困难，出现症状。
3、X线：少量（300~500ml)见肋膈角变钝；小于300 X线不可见。
大量（>500ml)积液见弧形上缘的积液影（呈“抛物线”)；纵膈推向键侧。
包裹性积液：呈“D”字型。不随体位改变而变动。
4、渗出液和漏出液的鉴别（考点)：
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渗出液 |
漏出液 | |
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病因 |
炎症 |
非炎症 |
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外观 |
草黄色、血性、混浊（结核性胸膜炎) |
无色或淡黄色、清晰透明 |
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比重 |
>1.018题干中出现大于全是渗出性 |
<1.018 小于的全是漏出性 |
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Rivalta试验 |
阳性（可以认为是大于) |
阴性（可以认为是小于) |
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蛋白定量试验 |
>30g/L |
<25g/L |
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细胞计数 |
>500*106/L |
<100*106/L |
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细胞分类 |
各种细胞增多（中性、淋巴) |
以淋巴细胞和间皮细胞为主 |
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葡萄糖定量 |
低于血糖水平 |
与血糖相近 |
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细菌学检测 |
可找到病原菌 |
阴性 |
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积液/血清总蛋白比值 |
>0.5 |
<0.5 |
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积液/血清LDH比值 |
>0.6医.学.全.在.线www.lindalemus.com |
<0.6 |
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LDH |
>200IU，>500IU提示恶性肿瘤或已并发细菌感染 |
<200IU |
注意：
1.有数值：渗出的全是大于，漏出的全是小于。
2.题干中没数值，只有临床表现：渗出和炎症感染有关（炎症致使毛细血管通透性增加，东西都出来了)，漏出的只是压力的改变（与炎症无关系)。
3.LDH（乳酸脱氢酶)：>500IU 提示恶性胸液。
4.ADA(腺苷脱氨酶)：>45IU 提示结核性胸膜炎（诊断最有帮助；意义最大的)
5．低热盗汗+胸腔积液=结核性胸膜炎。
6.患侧听到胸膜摩擦音——结核性干性胸膜炎；
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