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考核机构延续申请表

来源:本站原创 更新:2013-7-30 论坛

考核机构延续申请表

机构名称

 

 

医疗机构

医疗机构执业许可证号码:

机构床位数:

预防、保健机构

中华人民共和国组织机构代码证号码:

机构医师数:

医疗卫生行业、学术组织

社会团体法人登记证号码:

机构地址

 

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法人代表

 

 

联系人

 

 

联系电话

 

单 位

意 见

 

 

 

 

法人代表(签字): 单位(盖章)

卫 生

行 政

部 门

意 见

 

 

 

 

 

 

(盖章)

注:此表一式2份,一份审批后由本单位存档,一份由卫生行政部门存档。

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