广西壮族自治区医师多点执业注册申请审核表
申请多点开云app安装不了怎么办 基本信息 |
姓 名 |
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性 别 |
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身份证号码 |
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医师资格证编码 |
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医师执业证编码 |
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执业级别 |
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执业类别 |
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执业范围及 从事年限 |
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职称及专业 |
医学全在线www.lindalemus.com |
行政职务 |
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最近连续两个周期 定期考核时间及结果 |
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健康状况 |
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第一执业医疗机构名称 |
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地 址 |
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拟多点执业医疗机构名称 |
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地 址 |
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申请人承诺:本人申请多点执业注册,以上所填信息属实。现承诺:1.保证第一执业医疗机构的工作时间,认真完成本职工作,自觉遵守人事劳动纪律,不擅自离岗进行多点执业,不因多点执业影响正常医疗工作。2.合理安排多点执业医疗机构的执业时间,确保医疗质量和医疗安全。3.如受到任何处罚、处分或按规定不能继续多点执业时,将立即停止多点执业活动。
申请人签名: 年 月 日 | ||||
多点执业医疗机构意见 |
□ 同意申请多点执业注册。 申请注册医师多点执业范围:
(盖章)
负责人签名: 年 月 日 | |||
第一执业医疗机构 执业登记的卫生计 生行政部门意见 |
□ 同意多点执业注册。 多点执业地点(机构名称): 多点执业范围: 医学全在线www.lindalemus.com
(盖章)
负责人签名: 年 月 日 | |||
注:本表一点一填,一式二份,经注册后分别由第一执业医疗机构(由医师本人10个工作日内送达)、第一执业医疗机构执业登记的卫生计生行政部门保存,并在其门户网站公告多点 注册信息。 |
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