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广西壮族自治区医师多点执业注册申请审核表下载

来源:本站原创 更新:2015/8/18 论坛

广西壮族自治区医师多点执业注册申请审核表

申请多点开云app安装不了怎么办 基本信息

身份证号码

医师资格证编码

医师执业证编码

执业级别

执业类别

执业范围及

从事年限

职称及专业

医学全在线www.lindalemus.com

行政职务

最近连续两个周期

定期考核时间及结果

健康状况

第一执业医疗机构名称

拟多点执业医疗机构名称

申请人承诺:本人申请多点执业注册,以上所填信息属实。现承诺:1.保证第一执业医疗机构的工作时间,认真完成本职工作,自觉遵守人事劳动纪律,不擅自离岗进行多点执业,不因多点执业影响正常医疗工作。2.合理安排多点执业医疗机构的执业时间,确保医疗质量和医疗安全。3.如受到任何处罚、处分或按规定不能继续多点执业时,将立即停止多点执业活动。

申请人签名:

多点执业医疗机构意见

同意申请多点执业注册。

申请注册医师多点执业范围:

(盖章)

负责人签名:

第一执业医疗机构

执业登记的卫生计

生行政部门意见

同意多点执业注册。

多点执业地点(机构名称):

多点执业范围: 医学全在线www.lindalemus.com

(盖章)

负责人签名:

注:本表一点一填,一式二份,经注册后分别由第一执业医疗机构(由医师本人10个工作日内送达)、第一执业医疗机构执业登记的卫生计生行政部门保存,并在其门户网站公告多点 注册信息


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