临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第九期
问题索引：
一、【问题】子宫脱垂的分度？
二、【问题】子宫脱垂的处理及预防？
三、【问题】宫内节育器的放置与取出？
具体解答：
一、【问题】子宫脱垂的分度？
【解答】
传统以患者平卧用力向下屏气时，子宫下降最低点为分度标准。将子宫脱垂分为3度：
Ⅰ度：
轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，尚未达到处女膜缘；
重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口能见到宫颈。
Ⅱ度：
轻型：宫颈已脱出于阴道口外，宫体仍在阴道内；
重型：宫颈及部分宫体已脱出至阴道口外。
Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
二、【问题】子宫脱垂的处理及预防？
【解答】
1.处理 无症状者不需治疗。有症状者采用保守治疗或手术治疗，治疗方案应个体化。治疗以安全、简单和有效为原则。
（1)支持治疗：加强营养，避免重体力劳动，保持大便通畅，积极治疗长期腹压增加的疾病。
（2)非手术治疗：可采用子宫托、盆底肌肉锻炼、补充雌激素、针灸及物理疗法等。
（3)手术治疗：目的是消除症状，修复盆底支持组织。应根据患者年龄、脱垂分度、生育要求、全身健康状况选择手术方式。
1)阴道前后壁修补术：适用于Ⅰ度、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者。
2)阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术：又称曼氏(Manchester)手术，适用于年龄较轻、宫颈延长、希望保留子宫的Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。
3)经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂、年龄较大、不需保留子宫的患者。此类患者也可用生物网片加强盆底组织支持，保留子宫。
4)阴道纵隔形成术：又称Le Fort手术或阴道封闭术。适用于年老体弱不能耐受较大手术、不需保留性交功能者。
5)阴道、子宫悬吊术：可采用手术缩短圆韧带，或利用生物材料制成各种吊带，达到悬吊子宫和阴道的目的。
2.预防 提倡晚婚晚育，防止生育过多过密；正确处理产程，避免产程过长；提高助产技术，保护好会阴；有产科指征者应及时行剖宫产终止妊娠；避免产后过早参加重体力劳动；积极去除导致长期腹压增加的因素；提倡做产后保健操。
三、【问题】宫内节育器的放置与取出？
【解答】
1.宫内节育器放置术
（1)适应证：育龄妇女无禁忌证，要求放置IUD者。
（2)禁忌证：①妊娠或妊娠可疑；②生殖道急性炎症；③严重的全身性疾患；④生殖器官肿瘤；⑤生殖器官畸形；⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；⑦有铜过敏史；⑧宫腔＜5.5cm或＞9.Ocm；⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则流血。
（3)放置时间：月经干净后3～7日无性交。人工流产后可立即放置。产后42日恶露已净，会阴切口已愈合，子宫恢复正常后放置。剖宫产后半年放置。含孕激素IUD在月经第3日放置。医学.全在.线搜.集整理 . www.lindalemus.com自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后放置。哺乳期放置应先排除早孕。性交后5日内放置为紧急避孕的方法之一。
（4)放置方法：双合诊检查子宫大小、位置及附件情况。外阴阴道部常规消毒铺巾，阴道窥器暴露宫颈后消毒宫颈与宫颈管，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度。用放置器将节育器推送入宫腔，IUD上缘必须抵达宫底部，带有尾丝者在距宫口2cm处剪断尾丝。观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。
（5)术后注意事项及随访：术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁。术后第一年第1、3、6、12个月进行随访，以后每年随访1次直至停用。了解IUD在宫腔内情况，发现问题，及时处理，以保证IUD避孕的有效性。特殊情况随时就诊。
2.宫内节育器取出术
（1)适应证
1)生理情况：计划再生育或不需避孕，如丧偶或离异等；放置期限已满需更换；绝经过渡期停经1年内；拟改用其他避孕措施或绝育。
2)病理情况：有并发症及副反应，经治疗无效；带器妊娠，包括宫内和宫外妊娠。
（2)禁忌证：并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出IUD。全身情况不良或在疾病的急性期，应待病情好转后再取出。
（3)取器时间：月经干净后3～7日为宜。带器早期妊娠行人工流产同时取器。带器异位妊娠术前行诊断性刮宫时，或在术后出院前取出IUD。因子宫不规则出血，随时可取，取IUD同时需行诊断性刮宫，刮出组织送病理检查，排除内膜病变。
（4)取器方法：有尾丝用血管钳夹住尾丝轻轻牵引取出。无尾丝需在手术室进行，按进宫腔操作程序操作，用取环钩或取环钳将IUD取出。取器困难可在B型超声下操作，必要时宫腔镜下取出。
（5)注意事项：取器前应做B型超声查或X线检查，确定节育器是否在宫腔内，同时了解IUD的类型。使用取环钩取IUD时，应十分小心，不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁。取出IUD后应落实其他避孕措施。
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