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军队医师换领地方《医师资格证书》申请表

姓名

 

性别

 

出生年月

 

 

民族

 

学历

 

学 位

 

毕业学校

 

现所在单位

 

专业技术职务

 

原执业地点

 

原执业级别

 

原执业类别

 

原《医师资格证书》编码

 

通讯地址

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联系电话

 

邮政编码

 

电子信箱

 

申请人签字:
年 月 日

县级卫生行政部门初审意见:

 

级别:

类别:

负责人: 公章

年 月 日

地、设区的市级卫生行政部门意见:

 

级别:

类别:

负责人: 公章

年 月 日

省级卫生行政部门审核意见:

 

级别:

类别:

医师资格证书编码:

负责人: 公章
年 月 日

备注:

注:本表一式三份,一份存申请人原所在大军区级单位联(后)勤机关卫生部门,一份存地方省级卫生行政部门,一份存本人人事档案。

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