临床助理医师考试：《答疑周刊》2018年第8期
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问题索引：
一、【问题】疱疹性咽峡炎和咽结合膜热的特点？
二、【问题】儿童支气管哮喘的诊断标准？
三、【问题】控制哮喘发作、持续期或危重状态的治疗？
具体解答：
一、【问题】疱疹性咽峡炎和咽结合膜热的特点？
【解答】
（1)疱疹性咽峡炎：病原为柯萨奇病毒A组，好发于夏秋季。急起高热，咽痛，流涎，畏食，呕吐等。可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程1周左右。
（2)咽结合膜热：病原为腺病毒3、7型，常发生于春夏季。以发热、咽炎、结膜炎为特征，可散发或发生小流行。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结膜炎，可伴球结膜出血。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程1～2周。
二、【问题】儿童支气管哮喘的诊断标准？
【解答】
1.儿童哮喘的诊断标准
（1)反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上/下呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或)清晨发作或加剧。
（2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性的、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3)上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
（4)除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽。
（5)临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：
1)支气管激发试验或运动激发试验阳性。
2)证实存在可逆性气道受限：
①支气管舒张试验阳性：吸入速效决受体激动剂后15分钟，FEV1增加≥12%；
②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入)糖皮质激素治疗1～2周后，FEV1增加≥12%.
3)PEF每日变异率（连续监测1～2周)≥20%.
符合第1至第4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。
2.咳嗽变异型哮喘的诊断标准
（1)咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或)清晨发作或加剧，以干咳为主。
（2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。
（3)抗哮喘药物诊断治疗有效。
（4)排除其他病因引起的咳嗽。
（5)支气管激发试验阳性（或)PEF每日变异率（连续监测1～2周)＞20%.
（6)个人或一级、二级亲属有特应性病史，或变应原测试阳性。
以上1～4项为诊断的基本条件。
三、【问题】控制哮喘发作、持续期或危重状态的治疗？
【解答】
1.哮喘急性发作期治疗
（1)β2受体激动剂：是目前临床应用最广的支气管舒张剂，包括吸入法与口服法。吸入治疗是首选的药物治疗方法，其具有用量少，起效快及副作用小等优点。根据起作用的快慢分为速效和缓慢起效两大类，根据维持时间的长短分为短效和长效两大类。吸入型速效β2受体激动剂疗效可维持4～6小时，为缓解哮喘急性症状的首选药物，严重哮喘发作时第1小时可每20分钟吸入1次，以后每2～4小时可重复吸入。医学.全在.线搜.集整理 . www.lindalemus.com药物剂量：每次沙丁胺醇2.5～5.0mg或特布他林2.5～5.0mg.急性发作病情相对较轻时也可选择短期口服短效β2受体激动剂如沙丁胺醇片和特布他林片等。
2)全身性糖皮质激素：病情较重的急性病例应给予口服泼尼松短程治疗（1～7天)，每日1～2mg/kg，分2～3次。一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。严重哮喘发作时应静脉给予甲泼尼龙，每日2～6mg/kg，分2～3次输注，或琥珀酸氢化可的松或氢化可的松，每次5～10mg/kg.必要时可加大剂量。一般静脉糖皮质激素使用1～7天，症状缓解后即停止静脉用药，若需持续使用糖皮质激素者，可改为口服泼尼松。
3)抗胆碱能药物：吸入型抗胆碱能药物如异丙托溴铵舒张支气管的使用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少。
4)短效茶碱：可作为缓解药物用于哮喘急性发作的治疗，主张将其作为哮喘综合治疗方案中的一部分，而不单独应用治疗哮喘。需注意其不良反应，长时间使用者，最好监测茶碱的血药浓度。茶碱类药物：①氨茶碱：静滴每次2～4mg/kg；口服每次4～6mg/kg，每6～8小时1次。②茶碱缓释片（舒弗美)：每次4～5mg/kg，每12小时1次。
（2)哮喘慢性持续期治疗
1)吸入型糖皮质激素：吸入型糖皮质激素（ICS)是哮喘长期控制的首选药物，也是目前最有效的抗炎药物，优点是通过吸入，药物直接作用于气道黏膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。通常需要长期、规范吸入1～3年才能起预防作用。目前临床上常用的吸入型糖皮质激素有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松。每3个月应评估病情，以决定升级治疗、维持目前治疗或降级治疗。
2)白三烯调节剂：分为白三烯合成酶抑制剂和白三烯受体拮抗剂，该药耐受性好，副作用少，服用方便。白三烯受体拮抗剂包括孟鲁司特和扎鲁司特。
3)缓释茶碱：缓释茶碱用于长期控制时，主要协助ICS抗炎，每日分1～2次服用，以维持昼夜的稳定血药浓度。
4)长效β2受体激动剂：药物包括福莫特罗、沙美特罗、班布特罗及丙卡特罗等。
5)肥大细胞膜稳定剂：肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠，常用于预防运动及其他刺激诱发的哮喘。
6)全身性糖皮质激素：在哮喘慢性持续期控制哮喘发作过程中，全身性糖皮质激素仅短期在慢性持续期分级为重度持续患儿，长期使用高剂量ICS加吸入型长效β2受体激动剂及其他控制药物疗效欠佳的情况下使用。
7)联合治疗：对病情严重度分级为重度持续和单用ICS病情控制不佳的中度持续的哮喘提倡长期联合治疗。
（3)哮喘危重状态的处理
1)氧疗：所有危重哮喘患儿均存在低氧血症，需用密闭面罩或双鼻导管提供高浓度湿化氧气，初始吸氧浓度以40%为宜，流量4～5L/min，使PaO2保持在9.3～12.0kPa（70～90mmHg)。
2)补液、纠正酸中毒：注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱。可防止痰液过黏，阻塞气道，并改善β受体对儿茶酚胺的反应性。
3)糖皮质激素：支气管扩张剂效果不佳，必须及时、早期、全身应用较大剂量糖皮质激素。全身糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应尽早使用；病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。氢化可的松每次5～10mg/kg，每6小时一次；地塞米松每次0.25～0.75mg/kg；部分患者皮质激素难以撤离，可口服泼尼松每天1～2mg/kg，每3日减5mg直至最小量维持。
4)支气管扩张剂的使用：可用吸人型速效β2受体激动剂；氨茶碱静脉滴注；抗胆碱能药物；肾上腺素皮下注射，药物剂量：每次皮下注射1：1000肾上腺素0.01ml/kg，儿童最大量不超过0.3ml.必要时可每20分钟使用1次，不能超过3次。
5)镇静剂：可用水合氯醛灌肠，慎用或禁用其他镇静剂；在插管条件下，亦可用地西泮（安定)镇静，剂量为每次0.3～0.5mg/kg.
6)抗生素酌情使用：儿童哮喘发作主要由病毒引发，抗生素不作为常规应用，如同时发生下呼吸道细菌感染则选用病原体敏感的抗菌药物。
7)辅助机械通气：指征为：
①持续严重的呼吸困难；
②呼吸音减低或几乎听不到哮鸣音及呼吸音；
③因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；
④意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；
⑤吸氧状态下发绀进行性加重；
⑥PaCO2≥65mmHg（8.6kPa)。
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