3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断(5分) 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、进一步检查(4分) 1.心电图、超声心动图 2.X线胸片,必要时胸部CT 3.腹部B超 1分 4.血A/G, 血K+,Na+,Cl- 四、治疗原则(3分) 1.病因治疗:合理应用降血压药 2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗:控制感染等
左侧肺炎 [病例摘要] 男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。 体检:T38.5℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。 化验:Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常 规(-),便常规(-) [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(5分) 1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰荫性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查(4分) 1.X线胸片 2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则(3分) 1.抗感染:抗生素 2.对症治疗
急性一氧化碳中毒
[病例摘要] 男性,65岁,昏迷半小时 半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史 查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称 化验:血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT:38IU/L, TP:68g/L,Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病I期(1级,中危组) (二) 诊断依据 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据 2.高血压病I期(1级,中危组) 血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据 二、鉴别诊断(5分) 1. 脑血管病 2.其他急性中毒:安眠药等中毒 3. 全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷 三、进一步检查(4分) 1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑CT 四、治疗原则(3分) 1.吸氧,有条件高压氧治疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 3.对症治疗:保证气道通畅,防止误吸,预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变
急性心肌梗死 糖尿病2型 [病例摘要] 男性,65岁,持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。 查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。 化验:Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%, plt 250×109/L, 尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-) [分析] 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组) 3.糖尿病2型 (二)诊断依据 1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效 2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音 3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 二、鉴别诊断(5分) 1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤 三、进一步检查(4分) 1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 四、治疗原则(3分) 1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等 2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂 3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理,注意观察
慢性肾盂肾炎急性发作
[病例摘要] 男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天 32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”,间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。 查体:T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。 化验:血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 (二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。本次发病急剧,有下尿路引流不畅因素 2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+) 3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多数,可见脓球和WBC管型 二、鉴别诊断(5分) 1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎 三、进一步检查(4分) 1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 3.泌尿系影像学检查(IVP),B 超 四、治疗原则(3分) 1.抗感染治疗:合理有效抗生素 2.去除诱因,防止复发
糖尿病2型
[病例摘要] 女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月 十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++),服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查“轻度白内障,视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。 查体:T36℃,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg, 无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。 化验:血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC0-3/高倍,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.糖尿病2型:白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病 2.高血压病I期(2级,中危组) (二)诊断依据 1.糖尿病2型及并发症:①有典型糖尿病症状:多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上,有白内障。④下肢麻木,时有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失,支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上,尿蛋白(+) 2.高血压病I 期(2级,中危组):血压高于正常,无脏器损害客观证据 二、鉴别诊断(5分) 1.糖尿病1 型 2.肾性高血压 3.肾病综合征 三、进一步检查(4分) 1.24小时尿糖、尿蛋白定量 2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 3.肝肾功能检查,血脂检查 4.眼科检查 5.B 超和超声心动图 四、治疗原则(3分) 1.积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、适当运动 2.对症治疗:肾脏、神经、眼科等合并症的处理 3.控制血压:降压药物,低盐饮食
胆总管结石 化脓性胆管炎
[病例摘要] 男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。 既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。 查体:T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.胆总管结石 2.并发:化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 (二)诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征 2.DBIL(直胆)及WBC升高 3.有胆囊结石二次手术史 二、鉴别诊断(5分) 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤 三、进一步检查(4分) 1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC 四、治疗原则(3分) 1.抗感染措施 2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流 备注:B超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径0.7cm,胆总管内径2.1cm,壁增厚,于其下端可探及一1.6×1.2cm结石
胃溃疡,合并出血 [病例摘要] 男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好 查体:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。 化验:Hb:82g/L,WBC5.5×109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt:300 ×109/L,大便隐血强阳性。 [分析] 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.胃溃疡,合并出血 2.失血性贫血,休克早期 (二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便,大便隐血阳性 3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小 4.Hb82g/L(<120g/L) 二、鉴别诊断(5分) 1.胃癌 2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎 三、进一步检查(4分) 1.急诊胃镜 2.X线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能 四、治疗原则(3分) 1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗
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