异位妊娠破裂出血

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［病例摘要］
　　女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时

　　于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始荫道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后荫道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。

　　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

　　查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外荫有血迹，荫道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。

　　化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.异位妊娠破裂出血
　　2.急性失血性休克
　(二)诊断依据
　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现
　　2.有停经史和荫道不规则出血史
　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块
　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区

二、鉴别诊断(5分)
　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔
　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢

三、进一步检查(4分)
　　1. 后穹窿穿刺
　　2. 尿、粪常规
　　3.必要时内镜超声协助

四、治疗原则(3分)
　　1.输液，必要时输血，抗休克
　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除

　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。
 

心包堵塞(血心包）

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［病例摘要］
　　男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤

　　既往体健：无心肺疾疾患。

　　查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.心包堵塞(血心包）
　　2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)
　(二)诊断依据
　　BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 4分

二、鉴别诊断(5分)
　　1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变
　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡
　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡
　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊

三、进一步检查(4分)
　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶
　　2.超声心动图
　　3.胸大片正侧位 CT
　　4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)

四、治疗原则(3分)
　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2
　　2.心包穿刺，心包引流
　　3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者)
　　4.抗生素防治感染
 

右侧胸腔积液：结核性胸膜炎
 

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［病例摘要］

　　男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周

　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

　　查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断
　　右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
(二)诊断依据
　　1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快
　　2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失

二、鉴别诊断(5分)
　　1.肿瘤性胸腔积液
　　2.心力衰竭致胸腔积液
　　3.低蛋白血症致胸腔积液
　　4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液

三、进一步检查(4分)
　　1.胸片
　　2.胸部B超胸水定位
　　3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查
　　4.PPD或血清结核抗体测定
　　5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白

四、治疗原则(3分)
　　1.病因治疗：抗结核药
　　2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素

Graves病　甲亢性心脏病

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［病例摘要］
　　女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月

　　1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

　　查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.Graves病
　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级
　(二)诊断依据
　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效
　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤

二、鉴别诊断(5分)
　　1.继发甲亢
　　2.单纯性甲状腺肿
　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤
　　4.冠心病

三、进一步检查(4分)
　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb
　　2.心电图和超声心动图
　　3.心肌酶谱和肌电图
　　4.血K+、Na+、Cl-

四、治疗原则(3分)
　　1.抗甲状腺药物治疗
　　2.控制心衰：利尿，强心，扩血管
　　3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理
 

急性有机磷农药中毒

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［病例摘要］

　　女性，35岁，昏迷1小时
　　患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。

　　查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 急性有机磷农药中毒
　(二)诊断依据
　　1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清
　　2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现
　　3.无其他引起昏迷的疾病史

二、鉴别诊断(5分)
　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒
　　3.脑血管病

三、进一步检查(4分)
　　1.血胆碱酯酶活力测定
　　2.血气分析
　　3.肝肾功能、血糖、血电解质

四、治疗原则(3分)
　　1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻
　　2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用
　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等
 

慢　性　菌　痢
 

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［病例摘要］

　　男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊

　　患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日
10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆
大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏
力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，
无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。

　　检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋
巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未
触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。

　　化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘
液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-)

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断　　　　　　　
　　腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大

(二) 诊断依据　　　　　
　　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数
　　2.口服庆大霉素好转
　　3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈
　　4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球

二、鉴别诊断(5分)　　　　
　　1.阿米巴痢疾
　　2.溃疡性结肠炎
　　3.直肠结肠癌　
三、进一步检查(4分)　
　　1.大便致病菌培养+药敏试验
　　2.肛门指诊
　　3.纤维肠镜检查

四、治疗原则(3分)
　　1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠
　　2.对症治疗

急性白血病

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［病例摘要］
　　男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周

　　半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。

　　查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

　　化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L, 尿粪常规(-)。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.急性白血病
　　2.肺部感染
　(三) 诊断依据
　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞
　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音

二、鉴别诊断(5分)
　　1.白血病类型鉴别
　　2.骨髓增生异常综合征

三、进一步检查(4分)
　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检
　　2.进行MIC分型检查
　　3.胸片、痰细菌学检查
　　4.腹部B超、肝肾功能

四、治疗原则(3分)
　　1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案
　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植
 

慢性再生障碍性贫血

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［病例摘要］
　　男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周

　　半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。

　　查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl，尿常规(-),尿Rous试验荫性。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大
　(二)诊断依据
　　1.病史：半年多贫血症状和出血表现
　　2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大
　　3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分
　　4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验荫性

二、鉴别诊断(5分)
　　1.骨髓增生异常综合征(MDS)
　　2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1分
　　3.急性白血病
　　4.巨幼细胞性贫血

三、进一步检查(4分)
　　1.骨髓穿刺或活检
　　2.骨髓干细胞培养
　　3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分
　　4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)

四、治疗原则(3分)
　　1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子
　　2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分
　　3.中医中药:辩证施治
 
左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

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［病例摘要］
　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10
年，半斤/天。家族史无特殊。

　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左荫囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与荫囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。

　　化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
　(二)诊断依据
　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效
　　3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑
　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶
　　5.B 超、IVP 提示左肾结核

二、鉴别诊断(5分)
　　1.非特异性膀胱炎
　　2.泌尿系肿瘤
　　3.泌尿系外伤

三、进一步检查(4分)
　　晨尿检查结核杆菌，连续三天

四、治疗原则(3分)
　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除
　　2.术后继续联合用药抗结核治疗
　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除

 自身免疫性溶血性贫血

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［病例摘要］
　　女性，36岁，乏力、面色苍白半个月

　　半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。

　　查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。

　　化验：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）
　(二)诊断依据
　　1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大
　　2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素荫性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸
　　3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+)
　　4.未发现继发原因

二、鉴别诊断(5分)
　　1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等)
　　2.急性黄疸性肝炎

三、进一步检查(4分)
　　1.骨髓检查及骨髓铁染色
　　2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量
　　3.其他有关溶血的检查
　　4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查

四、治疗原则(3分)
　　1.首选糖皮质激素
　　2.免疫抑制剂或切脾
　　3.对症治疗

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