急性早幼粒细胞白血病合并DIC

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［病例摘要］
　　男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周

　　3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。

　　查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。

　　化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9",对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
　　1.急性早幼粒细胞白血病
　　2.合并弥散性血管内凝血 (DIC)
　　3.右肺感染 1分
(二)诊断依据
　　1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；
　　2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性
　　3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音

二、鉴别诊断(5分)
　　1.其他急性白血病
　　2.其他原因出血

三、进一步检查(4分)
　　1.骨髓细胞免疫学检查
　　2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查
　　3.X线胸片+痰细菌学检查

四、治疗原则(3分)
　　1.维甲酸或亚砷酸治疗
　　2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板
　　3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
 

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 甲状腺功能亢进症(原发性)

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［病例摘要］
　　女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余

　　患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。

　　既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。

　　查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性)
　(二)诊断依据
　　1.有怕热多汗，性情急躁
　　2.食欲增加，体重下降
　　3.甲状腺肿大，突眼
　　4.脉率加快，脉压增大

二、鉴别诊断(5分)
　　1.单纯性甲状腺肿
　　2.神经官能症
　　3.结核，恶性肿瘤

三、进一步检查()
　　1.颈部B 超，同位素扫描
　　2.T3、T4、TSH测定
　　3.131 碘摄取率

四、治疗原则(3分)
　　1.内科药物治疗
　　2.必要时行甲状腺次全切除术
 

右髋关节后脱位

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［病例摘要］
　　男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时

　　四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。

　　检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。
　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 右髋关节后脱位
　(二)诊断依据
　　1.典型的受伤机制
　　2.大粗隆上移
　　3.典型的右下肢畸形表现
　　4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤

二、鉴别诊断(5分)

　　1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）

三、进一步检查(4分)
　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折

四、治疗原则(3分)
　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定
　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定

肾外伤

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［病例摘要］
　　男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时

　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。

　　查体：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。

　　化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.肾外伤（右肾）
　　2.轻度脑震荡
　(二)诊断依据
　　1.右腰部外伤史
　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快
　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野
　　4.受伤后神志一度不清

二、鉴别诊断(5分)
　　1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除
　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体

三、进一步检查( 4分)
　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况
　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围

四、治疗原则( 3分)
　　1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等) 。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查
　　2.抗休克、抗感染及对症处理 
　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积
 
肝癌(原发性，肝细胞性)

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［病例摘要］
　　男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月

　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

　　辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性)
　(二)诊断依据
　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降
　　2.乙型肝炎病史
　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升
　　4.B 超所见

二、鉴别诊断(5分)
　　1.转移性肝癌
　　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等

三、进一步检查(4分)
　　1.上消化道造影，钡灌肠检查
　　2.CT
　　3.必要时行肝穿刺活检

四、治疗原则(3分)
　　1.手术
　　2.介入治疗
　　3. 肝移植
 
 上消化道出血

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［病例摘要］
　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天

　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

　　查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.上消化道出血：
　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 
　　3.肝硬化门脉高压、腹水
　(二)诊断依据
　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）
　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便
　　3.腹部移动性浊音（+）

二、鉴别诊断(5分)
　　1.胃十二指肠溃疡
　　2.胃癌
　　3.肝癌
　　4.胆道出血

三、进一步检查(4分)
　　1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规
　　2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影
　　3.内镜检查 

四、治疗原则(3分)
　　1.禁食、输血、输液
　　2.三腔二囊管压迫
　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血
　　4.贲门周围血管离断术
 
结肠癌

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［病例摘要］
　　女性，49岁，大便次数增加、带血3个月

　　3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。

　　既往体健，家族中无类似疾病患者。

　　查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

　　辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 结肠癌
　(二)诊断依据
　　1.排便习惯改变，便次增加
　　2.暗红色血便，便潜血(+)
　　3.右下腹肿块
　　4.伴消瘦、乏力

二、鉴别诊断(5分)
　　1.炎症性肠病
　　2.回盲部结核
　　3. 阿米巴痢疾

三、进一步检查(4分)

　　1.钡剂灌肠造影
　　2.结肠镜检
　　3.腹部B超

四、治疗原则(3分)
　　1.病理证实后行根治性手术
　　2.辅助化疗
 

梗阻性黄疸－胆总管结石

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［病例摘要］
　　男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院

　　患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史

　　查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常

　　实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石
　(二)诊断依据
　　1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
　　3.有胆囊结石病史
　　4.实验室检查有轻度黄疸所见
　　5.B 超示胆总管可疑扩大

二、鉴别诊断(5分)
　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

三、进一步检查(4分)
　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
　　2.影像学检查：CT、钡餐
　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助

四、治疗原则(3分)
　　1.开腹探查 总胆管切开探查，引流
　　2.或EPT手术

备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石
 
急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎

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［病例摘要］
　　男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天

　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

　　查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。

　　辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎
　　2. 胆囊炎、胆石症
　(二)诊断依据
　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧
　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征
　　3.WBC 升高，血钙下降
　　4.影像学检查所见：B超、腹平片

二、鉴别诊断(5分)
　　1.消化道穿孔
　　2.急性胆囊炎
　　3.急性肠梗阻

三、进一步检查(4分)
　　1.血尿淀粉酶
　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定
　　3.腹部CT

四、治疗原则(3分)
　　1.禁食，胃肠减压
　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂
　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查

　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
 

胃癌

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［病例摘要］
　　男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。

　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 胃癌
　(二)诊断依据
　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
　　2.结膜苍白、剑突下深压痛
　　3.上消化道造影所见
　　4.便潜血2次(+)

二、鉴别诊断(5分)
　　1.胃溃疡
　　2.胃炎

三、进一步检查(4分)
　　1.胃镜检查，加活体组织病理
　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况
　　3. 胸片

四、治疗原则(3分)
　　1.开腹探查，胃癌根治术
　　2.辅助化疗
 
梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌

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［病例摘要］
　　男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史

　　查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

　　辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大
　(二)诊断依据
　　1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降
　　2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高
　　3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张

二、鉴别诊断(5分)
　　1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
　　2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现
　　3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等

三、进一步检查(4分)
　　1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况
　　2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP
　　3.PTC(经皮经肝胆道造影)

四、治疗原则(3分)
　　1.手术减黄
　　2.手术切除肿瘤右输尿管结石

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［病例摘要］
　　男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月
　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日

　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

　　化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.右输尿管结石(尿酸结石)
　　2.右肾积水，肾功能轻度受损
　(二)诊断依据
　　1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史
　　2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
　　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张
　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鉴别诊断(5 分)
　　1.输尿管肿瘤
　　2.阑尾炎
　　3.尿路感染

三、进一步检查(4 分)
　　1.CT检查
　　2.输尿管镜检查

四、治疗原则(3分)

　　1.碎石治疗或输尿管切开取石
　　2.术后积极采取预防结石复发的措施
 
急性前壁心肌梗死
 

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［病例摘要］

　　男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
　　冠心病
　　急性前壁心肌梗死
　　室性期前收缩
　　心界不大
　　心功能Ⅰ级
(二)诊断依据
　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

二、鉴别诊断(5分)
　　1.夹层动脉瘤
　　2.心绞痛
　　3.急性心包炎

三、进一步检查(4分)
　　1.继续心电图检查，观察其动态变化
　　2.化验心肌酶谱
　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
　　4.化验血脂、血糖、肾功
　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

四、治疗原则(3分)
　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
　　4.有条件和必要时行介入治疗

急性心肌梗塞
 

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［病例摘要］

　　男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘
油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞
痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无
皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100
次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断： 冠心病
　　　　　　急性前壁心肌梗死
　　　　　　室性期前收缩
　　　　　　心功能Ⅰ级
　(二)诊断依据：
　　1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
　　2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
　　3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

二、鉴别诊断(5分)
　　1. 夹层动脉瘤
　　2. 心绞痛
　　3. 急性心包炎

三、进一步检查(4分)
　　1. 继续心电图检查，观察其动态变化
　　2. 化验心肌酶谱
　　3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
　　4. 化验血脂、血糖、肾功
　　5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

四、治疗原则(3分)
　　1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
　　2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林
　　3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
　　4.有条件和必要时行介入治疗

缺铁性贫血　消化道肿瘤

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［病例摘要］
　　男性，56岁，心慌、乏力两个月

　　两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
　　查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

　　化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.缺铁性贫血
　　2.消化道肿瘤可能大
(二)诊断依据
　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断
　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻

二、鉴别诊断(5分)
　　1.消化性溃疡或其他胃病
　　2.慢性病性贫血
　　3.海洋性贫血
　　4.铁粒幼细胞性贫血

三、进一步检查(4分)
　　1.骨髓检查和铁染色
　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
　　3.血清癌胚抗原CEA)
　　4.腹部B超或CT

四、治疗原则(3分)
　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术
　　2.补充铁剂
　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
 

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