缺铁性贫血　消化道肿瘤

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［病例摘要］
　　男性，56岁，心慌、乏力两个月

　　两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
　　查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

　　化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.缺铁性贫血
　　2.消化道肿瘤可能大
(二)诊断依据
　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断
　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻

二、鉴别诊断(5分)
　　1.消化性溃疡或其他胃病
　　2.慢性病性贫血
　　3.海洋性贫血
　　4.铁粒幼细胞性贫血

三、进一步检查(4分)
　　1.骨髓检查和铁染色
　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
　　3.血清癌胚抗原CEA)
　　4.腹部B超或CT

四、治疗原则(3分)
　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术
　　2.补充铁剂
　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
 

肺结核
 

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［病例摘要］

 　　女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不
见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、
雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2
个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正
常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

　　查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴
结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心
率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空
腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）
  　　　　2.糖尿病2型
(二)诊断依据
　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快
　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征
　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

二、鉴别诊断(5分)
　　1.支气管扩张
　　2.肺脓肿
　　3.肺癌

三、进一步检查(4分)
　　1.X线胸片
　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测
　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定

四、治疗原则(3分)
　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能
　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素
 

不稳定性心绞痛(初发劳力型)　高血压病3级
 

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［病例摘要］

　　男性，60岁，心前区痛一周，加重二天

　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

　　查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)
　　　　　　　心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级
　　2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）
　(二)诊断依据
　　1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
　　2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180　mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛

二、鉴别诊断(5分)
　　1.急性心肌梗死
　　2.反流性食管炎
　　3.心肌炎、心包炎
　　4.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter
　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像
　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
　　4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影

四、治疗原则(3分)
　　1.休息，心电监护
　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗

急性重症胰腺炎

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［病例摘要］
　　女性，60岁，上腹痛2天

　　2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

　　查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征荫性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 急性重症胰腺炎
　(二)诊断依据
　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
　　4.既往有胆结石史

二、鉴别诊断(5分)
　　1.溃疡病急性穿孔
　　2.急性肠梗阻
　　3.急性胃炎
　　4.慢性胆囊炎急性发作

三、进一步检查(4分)
　　1.腹部B超和CT扫描
　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
　　4.血气分析、血清正铁白蛋白
　　5.肝肾功能

四、治疗原则(3分)
　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
　　2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)
　　3.抗生素
　　4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛
　　5.必要时手术治疗
 

梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤

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［病例摘要］
　　女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。

　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。

　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。

　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤
　　　　　 胆道结石待除外
　(二)诊断依据
　　1.黄疸伴有大便颜色变浅
　　2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性
　　3.B 超示肝内胆管扩张
　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛

二、鉴别诊断(5分)
　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
　　2. 胆道炎症或结石
　　3．肝胰肿瘤

三、进一步检查(4分)
　　1.影像学检查：CT或MRI
　　2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助

四、治疗原则(3分)
　　1.手术探查 切除肿瘤或引流
　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流

备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌
 
高血压性心脏病
 

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［病例摘要］

　　男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

　　查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

　　化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
　　2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)
　　3.肺部感染
　(二)诊断依据
　　1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能
平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
　　2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
　　1.冠心病
　　2.扩张性心肌病
　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

三、进一步检查(4分)
　　1.心电图、超声心动图
　　2.X线胸片，必要时胸部CT
　　3.腹部B超 1分
　　4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-

四、治疗原则(3分)
　　1.病因治疗：合理应用降血压药
　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
　　3.对症治疗：控制感染等

左侧肺炎
 

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［病例摘要］

 　　男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白
色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，
在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人
史、家族史无特殊。

　　体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，
无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气
管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率
100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

　　化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常
规(-)，便常规(-)

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
　　左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)
(二)诊断依据
　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰
　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

二、鉴别诊断(5分)
　　1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰荫性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
　　2.急性肺脓肿
　　3.肺癌

三、进一步检查(4分)
　　1.X线胸片
　　2.痰培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
　　1.抗感染：抗生素
　　2.对症治疗

 急性一氧化碳中毒

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［病例摘要］

　　男性，65岁，昏迷半小时
　　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史

查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称

　　化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
　　1.急性一氧化碳中毒
　　2.高血压病I期（1级，中危组）
(二) 诊断依据
　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据
　　2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据

二、鉴别诊断(5分)
　　1. 脑血管病
　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒
　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

三、进一步检查(4分)
　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验
　　2.血气分析
　　3.脑CT

四、治疗原则(3分)
　　1.吸氧，有条件高压氧治疗
　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
　　3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染
　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变
 

急性心肌梗死　糖尿病2型
 

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［病例摘要］

　　男性，65岁，持续心前区痛4小时。

　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

　　查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

　　化验：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，
plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)

［分析］

一、诊断及诊断依据
　(一)诊断
　　1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭
　　2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）
　　3.糖尿病2型
　(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效
　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音
　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

二、鉴别诊断(5分)
　　1.心绞痛
　　2.高血压心脏病
　　3.夹层动脉瘤

三、进一步检查(4分)
　　1.心电图、心肌酶谱
　　2.床旁胸片、超声心动图
　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

四、治疗原则(3分)
　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等
　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂
　　3.溶栓和抗凝治疗
　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素
　　5.高血压暂不处理，注意观察

慢性肾盂肾炎急性发作

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［病例摘要］
　　男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天

　　32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

　　查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。

化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作
　(二)诊断依据
　　1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素
　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)
　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

二、鉴别诊断(5分)
　　1.下尿路感染
　　2.肾、尿路结核
　　3.尿道综合征
　　4.慢性肾小球肾炎

三、进一步检查(4分)
　　1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
　　2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)
　　3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超

四、治疗原则(3分)
　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素
　　2.去除诱因，防止复发
 

糖尿病2型

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［病例摘要］
　　女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月

　　十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

　　查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

　　化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
　　1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
　　2.高血压病I期（2级，中危组）
(二)诊断依据
　　1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)
　　2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据

二、鉴别诊断(5分)
　　1.糖尿病1 型
　　2.肾性高血压
　　3.肾病综合征

三、进一步检查(4分)
　　1.24小时尿糖、尿蛋白定量
　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
　　3.肝肾功能检查，血脂检查
　　4.眼科检查
　　5.B 超和超声心动图

四、治疗原则(3分)
　　1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动
　　2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理
　　3.控制血压：降压药物，低盐饮食
 

胆总管结石 化脓性胆管炎

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［病例摘要］
　　男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

　　6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC　29.7×109/L, PLT246×109/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.胆总管结石
　　2．并发：化脓性胆管炎
　　　　　　  梗阻性黄疸
　(二)诊断依据
　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征
　　2.DBIL(直胆)及WBC升高
　　3.有胆囊结石二次手术史

二、鉴别诊断(5分)
　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻
　　2.胆道下端肿瘤

三、进一步检查(4分)
　　1.B超、CT
　　2.发作期避免应用ERCP或PTC

四、治疗原则(3分)
　　1.抗感染措施
　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流

　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石
 

胃溃疡，合并出血

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［病例摘要］
　　男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

　　查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

　　化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300　×109/L，大便隐血强阳性。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.胃溃疡，合并出血
　　2.失血性贫血，休克早期
　(二)诊断依据
　　1.周期性、节律性上腹痛
　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性
　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小
　　4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鉴别诊断(5分)
　　1.胃癌
　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
　　3.出血性胃炎

三、进一步检查(4分)
　　1.急诊胃镜
　　2.X线钡餐检查(出血停止后)
　　3.肝肾功能

四、治疗原则(3分)
1.对症治疗
2.抗溃疡病药物治疗
3.内镜止血、手术治疗

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