第11节 心悸
1． 心悸的常见病因有哪些？
病因
1、心脏疾病如冠心病、高血压性心脏病、各种原因所致的主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全等引起的左室肥大均可引起心悸。
2、甲状腺机能亢进
3、贫血
4、发热
5、低血糖。

2． 心悸的伴随症状有哪些？
伴随症状
心悸病史的患者本次心悸发作同时伴有心前区疼痛加重而且持续时间较长时，应考虑到发生心肌梗死的可能，此外，心肌炎、心包炎、心脏神经官能症也可表现心悸；心悸伴发热可见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎”心悸伴晕厥或抽搐可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征；心肌伴贫血可见于各种急性失血，常伴有虚汗、血压下降或休克，慢性贫血则心悸多在劳累后较明显；心悸伴消瘦及出汗可见于甲状腺功能亢进，同时病人可表现多食善饥、易怒以及多种高代谢征候群。对于老年甲亢患者高代谢症状并不典型，可能以心房纤颤为突出表现，临床上常易误诊为心脏病。

3． 除心脏病变外，常见哪些疾病可表现心悸？
甲状腺机能亢进、贫血、发热、低血糖等。

第12节 恶心与呕吐
1． 观察呕吐物的性质对呕吐的病因诊断有何意义？
呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞；呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻

2． 呕吐的伴随症状有哪些？
了解下列伴随症状，对恶心、呕吐的病因诊断有一定的帮助。①伴腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒；⑦呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃滞留或十二指肠淤滞；呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻；②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疽者应考虑胆囊炎或胆石症④伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼；⑤伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病；⑥正在应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关；⑦已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者应注意早孕。

3． 恶心、呕吐伴腹痛见于哪些疾病？
恶心与呕吐伴有腹痛者，可见于与急腹症相关的疾病，伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疽者应考虑胆囊炎或胆石症。有时腹痛可在呕吐之后获得暂时缓解，提示消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻，但在胆囊炎、胆石症、胆道蛔早病、急性胰腺炎等，呕吐多不能使腹痛得到缓解。

4． 哪些引起呕吐的疾病在呕吐后腹痛可得到缓解，哪些疾病呕吐后腹痛不能得到缓解？
恶心与呕吐伴有腹痛者，可见于与急腹症相关的疾病，有时腹痛可在呕吐之后获得暂时缓解，提示消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻，但在胆囊炎、胆石症、胆道蛔早病、急性胰腺炎等，呕吐多不能使腹痛得到缓解。

5． 询问呕吐与进餐的关系对呕吐的病因诊断有何临床意义？
呕吐与进餐的关系 餐后短时间内出现呕吐，如系骤起而集体发病，首先应考虑食物中毒；活动性消化性溃疡位于幽门，常导致餐后呕吐；精神性呕吐多在餐后即刻发生；在餐后较久或积聚数餐之后才出现呕吐，见于消化性溃疡、胃癌、十二指肠结核或肠系膜上动脉压迫等引起的幽门、十二指肠慢性梗阻，也见于糖尿病性神经病变、迷走神经切断术后引起的胃潴留。

第13节 呕血
1． 呕血伴有上腹痛需考虑哪些疾病？
如有慢性、周期性和节律性上腹部疼痛史，呕血很可能是由消化性溃疡引起。中老年人，慢性上腹痛而无明显节律性并有食欲不振、消瘦者，提示胃癌的可能性大。

2． 呕血与咯血如何鉴别？

  咯血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张，肺癌、肺炎、肺脓肿，心脏病等 消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胆道出血等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出、可为喷射状 出色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下、否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数目 出血后痰 带有血痰数日 无痰
3． 呕血患者为何要询问其既往史、用药史及手术史？
既往史可着重考虑相关疾病。年龄与性别：消化性溃疡出血多见于青壮年，食管与胃癌出血大多发生在40多岁以上，均以男性多见。药物与饮酒史 对呕血前有服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药史者，应考虑出血可能为急性胃黏膜损伤引起。若以往有慢性消化性溃疡病史，则出血可能为药物所诱发。在酗酒剧烈呕吐后大量呕血者，需考虑贲门黏膜撕裂综合征。

手术史 胃大部切除术后发生上消化道出血者，应考虑术后胆汁返流性胃炎、吻合口炎、吻合口溃疡或残胃癌等

4． 哪些伴随症状对呕血的病因诊断有意义？
1、如有慢性、周期性和节律性上腹部疼痛史，呕血很可能是由消化性溃疡引起。中老年人，慢性上腹痛而无明显节律性并有食欲不振、消瘦者，提示胃癌的可能性大。
2、呕血伴肝脾肿大，皮肤有肝掌、蜘蛛痣，腹壁有静脉曲张、腹水，实验室检查有肝功能受损者，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。肝明显肿大，质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白阳性者多为肝癌。
3、呕血伴有吞咽困难或疼痛者，见于食管癌、贲门癌、返流性食管炎、食管消化性溃疡等。
4、呕血伴有全身出血倾向者，应考虑全身性疾病，如血液病，尿毒症、结缔组织病和严重肝病等所致。
5、呕血伴黄疸、发热多由肝胆疾病引起。
6、呕血伴黄疸、发热并有全身皮肤黏膜出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症、钩端螺旋体病

5． 请列出5种临床上常见的引起呕血的疾病。
（一）食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌。
（二）胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡(胃及十二指肠溃疡)。
（三）肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝恶性肿瘤。
（四）胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。
（五）血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病。

第14节 便血
1． 如何鉴别上消化道出血和下消化道出血？
一、根据呕血和便血鉴别：一般说来，呕血的出现几乎可以确认出血部位位于屈氏韧带以上的消化道；便血较多提示下消化道出血，特别是结肠与直肠便血而伴有呕血者也多提示上消比道出血。同时十二指肠病变出血较多时也可出现呕血。

二、根据病史和临床表现特征相鉴别： ①上消化道出血多见于溃疡病、胃炎、门脉高压症及胃部肿瘤；病程一般较长；其主要表现为上腹部不适，以呕血多见，或呕血、便血兼有。②下消化道出血多见于炎症及肿瘤；病程一般较短；主要表现在脐部或下腹部症状，出血表现几乎均为便血，便色多呈棕色、暗红色或鲜红色。

三、实验室检查 鼻管吸液检查：抽出鲜红色或咖啡色的血表示为上消 化道出血，而且大多数位于屈氏韧带以上。若胃内无血液，也不能轻易排除上消化道出血的可能性，因为出血有时在插管前可能已停止，或已将血液运送到幽门括约肌的远侧。直肠指校(指肛检查)：可以发现是否有血液存在，以及根据存血的颜色可以大体鉴别是上消化道出血还是下消化道出血。

2． 对便血患者询问病史时需了解哪些伴随症状？
1．腹痛 上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。便血伴腹痛还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，便血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，见于细菌性或阿米巴性痢疾，也见于溃疡性结肠炎。排血便后腹痛不减轻者，常为小肠疾病。

2．里急后重 为肛门重负感，似为排便未净，排便频繁，且排便后未见轻松。便血伴里急后重提示为肛门、直肠疾病，见于细菌性痢疾、直肠炎及直肠癌。

3．便血伴发热 常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如伤寒、败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。便血伴有低热、盗汗、腹泻或腹泻便秘交替，应认真鉴别肠结核与克隆病。

4．便血伴皮肤黏膜出血者 可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板喊少紫癜或过敏性紫癜、血友病等。

5．皮肤有蜘蛛痣及肝掌者 便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与黏膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。

6．便血伴腹部肿块者 应考虑小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及克隆病。

3． 了解便血时的伴随症状对便血的病因诊断有何临床意义？
1．腹痛 上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。便血伴腹痛还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，便血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，见于细菌性或阿米巴性痢疾，也见于溃疡性结肠炎。排血便后腹痛不减轻者，常为小肠疾病。

2．里急后重 为肛门重负感，似为排便未净，排便频繁，且排便后未见轻松。便血伴里急后重提示为肛门、直肠疾病，见于细菌性痢疾、直肠炎及直肠癌。

3．便血伴发热 常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如伤寒、败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。便血伴有低热、盗汗、腹泻或腹泻便秘交替，应认真鉴别肠结核与克隆病。

4．便血伴皮肤黏膜出血者 可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板喊少紫癜或过敏性紫癜、血友病等。

5．皮肤有蜘蛛痣及肝掌者 便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与黏膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。

6．便血伴腹部肿块者 应考虑小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及克隆病。

4． 便血与年龄有何关系？
年龄与便血的病因有密切关系，Meckel憩室、家族性结肠息肉病引起便血者多见于儿
童及青少年。炎症性肠病、结肠癌等是中年便血的主要原因。结肠憩室病、血管发育不良、缺血性肠炎所致便血常见于老年患者

5． 分别叙述询问便血量与颜色、粪便的性状对诊断便血的临床意义。
便血颜色可因出血部位不同，出血量的多寡，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。下消化道出血，如色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面，或于排便前后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血。上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色，更由于附有黏液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色应加注意。服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色，无光泽，且隐血试验荫性，可资鉴别。阿米巴性痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为黏液脓性鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有特殊的腥臭味，细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助。

第15节 腹泻
1． 腹泻患者询问病史时为何要强调腹泻的起病和病程？
起病和病程 急性腹泻一般以感染性占大多数。急性菌痢常有和痢疾患者接触史或
不洁饮食史，以夏秋季多见；霍乱在沿海地区易于发病，在短期内呈水型或食物型暴发流行；急性阿米巴痢疾则常为散发，接触史不明显；急性食物中毒性感染常见于进食后2—24小时内发病，有集体暴发史或同餐多人先后发病，亦以夏秋季多见；旅游者腹泻一般是指在热带发展中国家旅游时发生的腹泻，可在抵达旅游地后2—3周内发生，发生率超过50％。以产毒素性大肠杆菌引起者为多见，表现为水样泻，病程2～3天，为自限性；化学毒物中毒有摄人毒物史，亦可集体发病；艾滋病常以腹泻和体重下降起病，病程中亦常有严重腹泻，故应详细询问性病史和药瘾史；手术后发病；老年患者，有休克病史，尤其是长期接受抗生素治疗者，应考虑为难辨梭状芽胞杆菌所引起的伪膜性肠炎；腹泻如在胃肠道手术后发生，则应考虑倾泻综合征、盲袢综合征、小肠小肠或小肠结肠瘘的可能；患者入睡后因腹泻而觉醒者一般由器质性疾病引起。

2．腹泻与腹痛有何关系？
腹痛的性质和部位对慢性腹泻的诊断提供重要的线索。小肠疾病的腹痛常在脐周；结肠疾病疼痛多在下腹，便后腹痛常可缓解或减轻；伴有上腹疼痛者，应考虑慢性胰腺炎或胰头癌；有阵发性肠绞痛者，提示各种原因引起的部分肠梗阻；腹泻和便秘交替出现应考虑肠结核、结肠癌、克隆病、慢性非特异位溃疡性结肠炎、肠易激综合征、滥用泻剂、部分肠梗阻等。

3．粪便的性状对腹泻的病因诊断有何临床意义？
粪便性状 急性腹泻先为水样后为脓血便，伴有里急后重者，以急性细菌性痢疾可能性为大。如粪便为暗红色、酱色或血水样，应提示阿米巴痢疾；如粪便稀薄如水样，无里急后重，则多见于食物中毒性感染；腹泻和呕吐物呈米泔水样，失水严重，且兼有流行病史者，应考虑为霍乱；急性出血坏死性肠炎的粪便带有恶臭，呈紫红色血便；大便呈柏油样者为上消化道出血，常见于消化性溃疡；慢性脓血便者，应考虑为慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾、结肠直肠癌、血吸虫病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、克隆病、性病性淋巴肉芽肿引起；腹泻以便血为主者应考虑小肠淋巴瘤、肠结核和结肠癌；大便量多、油腻泡沫样者，提示为脂肪泻，如胰腺病变、乳糜泻等；大便恶臭者，提示未吸收的氨基酸由细菌腐败分解，除见于脂肪泻外，尚见于小肠淋巴管扩张症等所致的蛋白质丢失性胃肠病；大便量多而水样，则提示分泌性腹泻，如结合胆酸缺乏、胃泌素瘤、肠瘘、小肠手术切除等；粪便中仅见黏液呈透明状，且无脓血者，常为肠易激综合征；有大量黏液者，提示结肠绒毛状腺瘤；大便中有鲜血者，应注意与痔核出血相鉴别。

4． 腹泻伴严重脱水常见于哪些疾病？
伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱及细菌性食物中毒，也可见于尿毒症等

5．哪些常见上消化道疾病易引起腹泻。
胃部疾病 慢性萎缩性胃炎、胃萎缩及胃大部分切除后所致胃酸缺乏。
　

第16节 黄疸
1． 溶血性黄疸有何临床表现？
溶血性黄疸临床表现：一般黄疸轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐并有不同程度的贫血貌和血红蛋白尿(尿呈酱油色或浓茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾肿大。

2． 试述黄疸的分类，何为隐性黄疸？
一．按病因学分类 1溶血性黄疸；2肝细胞性黄疸；3胆汁淤积性黄疸(即过去所称的阻塞性黄疸)；4先天性非溶血性黄疸。以前三类最为多见，而第四类较罕见。

二．按胆红素性质分类 ①以非结合胆红素增高为主的黄疸；②以结合胆红素增高为主的黄疸。
若血中胆红素浓度升高，而临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者称为隐性黄疸。

3． 胆汁淤积性黄疸有何特点？
由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流人血中。此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起(如药物引起的胆汁淤积)，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。胆汁淤积可分为肝内性和肝外性。肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积。前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫病)，后者见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积(如氯丙嗪、甲睾酮等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。肝外性胆汁淤积可由胆总管的狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫及肿瘤等阻塞所引起。临床表现为皮肤呈暗红色，完全阻塞者可呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅灰或呈白陶土色。

4． 黄疸伴剧烈上腹痛常见于哪些疾病？
黄疸伴有右上腹剧痛或绞痛者需考虑胆道结石、胆道蛔虫病、肝脓肿及重症肝炎病人。
急性全腹剧痛见于胆囊穿孔、肝脓肿破裂或原发性肝癌溃破。钝痛者的鉴别诊断面很广，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可见于肝脓肿、硬化性胆管炎、原发性肝癌、肝脏淤血等。无痛性深度黄疸见于胆道癌、壶腹癌、胰头癌或胆总管嵌顿性结石。晚期胰腺癌则常伴有腰背或中上腹疼痛。

5． 黄疸的伴随症状？
1、黄疸伴发热见于感染或肝细胞坏死，也可在急性溶血时出现。

2、黄疸伴有右上腹剧痛或绞痛者需考虑胆道结石、胆道蛔虫病、肝脓肿及重症肝炎病人。
急性全腹剧痛见于胆囊穿孔、肝脓肿破裂或原发性肝癌溃破。钝痛者的鉴别诊断面很广，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可见于肝脓肿、硬化性胆管炎、原发性肝癌、肝脏淤血等。无痛性深度黄疸见于胆道癌、壶腹癌、胰头癌或胆总管嵌顿性结石。晚期胰腺癌则常伴有腰背或中上腹疼痛。

3、黄疸伴肝脏轻至中度肿大，质软偏中，可见于多种原因的肝炎或肝外梗阻性胆汁淤积。
肝脏缩小提示为重症肝炎或肝硬化。近期肝脏明显肿大，但质中而表现光滑，多见于肝脓肿或淤血。肝脏明显肿大，质地坚硬，表现有大小不等的结节者，多见于原发性肝癌，但有时还需与坏死性肝硬化相鉴别。

4．黄疸伴脾大者可见于感染性脾肿大(病毒性肝炎、疟疾、钩端螺旋体病、败血症、传染性单核细胞增多症等)、充血性脾肿大(门脉性肝硬化、胆汁性肝硬化、脾静脉为转移性肿瘤所压迫或阻塞)、增生性脾肿大(淋巴瘤、恶性组织细胞病)等。

5、胆囊肿大 黄疸时如可触及肿大的胆囊，表面光滑或呈囊样感，可移动而无明显压痛，提示肝外梗阻，常见于胰头癌、胆总管癌。胆囊肿大，质坚硬而有结节感者，应考虑胆囊痛。

6、黄疸伴腹水者见于急性、亚急性肝坏死或晚期肝硬化。如腹水为血性或渗出性，除硬化合并感染外，往往为癌转化。

6． 简要说明黄疸的伴随症状对黄疸的诊断及鉴别诊断的意义。
1、黄疸伴发热见于感染或肝细胞坏死，也可在急性溶血时出现。

2、黄疸伴有右上腹剧痛或绞痛者需考虑胆道结石、胆道蛔虫病、肝脓肿及重症肝炎病人。
急性全腹剧痛见于胆囊穿孔、肝脓肿破裂或原发性肝癌溃破。钝痛者的鉴别诊断面很广，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可见于肝脓肿、硬化性胆管炎、原发性肝癌、肝脏淤血等。无痛性深度黄疸见于胆道癌、壶腹癌、胰头癌或胆总管嵌顿性结石。晚期胰腺癌则常伴有腰背或中上腹疼痛。

3、黄疸伴肝脏轻至中度肿大，质软偏中，可见于多种原因的肝炎或肝外梗阻性胆汁淤积。
肝脏缩小提示为重症肝炎或肝硬化。近期肝脏明显肿大，但质中而表现光滑，多见于肝脓肿或淤血。肝脏明显肿大，质地坚硬，表现有大小不等的结节者，多见于原发性肝癌，但有时还需与坏死性肝硬化相鉴别。

4．黄疸伴脾大者可见于感染性脾肿大(病毒性肝炎、疟疾、钩端螺旋体病、败血症、传染性单核细胞增多症等)、充血性脾肿大(门脉性肝硬化、胆汁性肝硬化、脾静脉为转移性肿瘤所压迫或阻塞)、增生性脾肿大(淋巴瘤、恶性组织细胞病)等。

5、胆囊肿大 黄疸时如可触及肿大的胆囊，表面光滑或呈囊样感，可移动而无明显压痛，提示肝外梗阻，常见于胰头癌、胆总管癌。胆囊肿大，质坚硬而有结节感者，应考虑胆囊痛。

6、黄疸伴腹水者见于急性、亚急性肝坏死或晚期肝硬化。如腹水为血性或渗出性，除硬化合并感染外，往往为癌转化。
　

第17节 惊厥
1． 何谓惊厥？惊厥的典型临床表现是什么？
惊厥是指四肢、躯干与颜面骨骼肌非自主的强直与阵挛性抽搐，并引起关节运动，常为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。临床上全身强直阵挛性癫痫大发作最常见，且其以惊厥为最主要的表现，故癫痫大发作与惊厥的概念相同，而癫痫小发作则不应称为惊厥。惊厥是大脑运动神经元异常放电所致。
临床表现：
(一)惊厥发作
惊厥发作的典型表现是患者突然意识模糊或丧失，全身强直，呼吸暂停，继而四肢发生阵挛性抽搐，呼吸不规则、发绀、尿便失控，发作约半分钟自行停止，也有反复发作或呈持续状态者。发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝，病理反射阳性等。发作停止后不久意识恢复，觉头痛和疲倦，不能回忆发作情况。

(二)局限性运动发作
主要是大脑皮层运动区器质性损害所引起。以一侧肢体或面部肌肉的阵挛性发作为特征，或自躯体某一部分开始向同侧其他部位扩展，一般无意识丧失。

(三)阵挛性发作
为短促的不自主的肌肉收缩，町侵犯一块肌肉或一群肌肉，广泛者影响一侧或整个身体，
甚至全部肌肉。临床表现为点头、屈臂或突然整个身子屈曲而随之倒地，无明显意识丧失。3、惊厥伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、脑膜脑炎、恶性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

2． 惊厥的病因有哪些？
惊厥(癫痫大发作)的病因可分为特发性癫痫与症状性癫痫。特发性癫痫常由先天性脑部不稳定状态所致。症状性癫痫病因由以下几种疾病引起。
(一)脑部疾病
1．颅内感染 各类病毒性、细菌性及真菌性脑炎，脑膜炎，脑脓肿，脑结核瘤，脑灰质炎等。
2．脑外伤 产伤(脑挫伤、颅内出血、硬膜撕裂)、急性颅脑外伤、硬膜下或硬膜外血肿、外伤后瘢痕等。
3．肿瘤 原发性脑肿瘤、脑转移瘤。
4．血管性疾病 脑血管畸形、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧、脑血管炎、脑动脉硬化症等。
5．寄生虫病 脑型疟疾、脑内血吸虫病、肺吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等。
6．脑先天性异常及变性疾病
(1)先天性脑发育障碍、脑发育不全、脑积水，脑—面三叉神经血管瘤。
(2)原因不明的大脑变性 结节性硬化、多发性硬化、弥漫性硬化、核黄疸。

(二)全身性疾病
1．感染 急性胃肠炎、中毒性肺炎、中毒性痢疾、败血症、百日咳脑病、中耳炎、狂犬病、破伤风等。
2．中毒
(1)内源性 尿毒症、肝性脑病。
(2)外源性 酒精、砷、汞、氯喹、樟脑、阿托品等中毒。
3．心血管疾病 高血压脑病、Adams—Stokes综合征、直立性低血压、颈动脉窦过敏等。
4．缺氧 一氧化碳中毒、窒息、肺水肿、休克、溺水、严重贫血等。
5．风湿病 系统性红斑狼疮等。
6．代谢、营养及内分泌疾病 低血糖、蛋白质及氨基酸代谢异常、低钙血症、低镁血症、维生素B6缺乏(吡哆醇依赖症)、水电解质与酸碱平衡紊乱、尿毒症、肝性脑病、肺源性脑病、糖尿病性酸中毒、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能减退症、遗传性酶缺陷等。
7．物理性损伤 严重的热射病及日射病、触电等。

3． 惊厥伴脑膜刺激征见于哪些疾病？
伴脑膜刺激征可见于脑膜炎、脑膜脑炎、假性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

第18节 意识障碍
1． 意识障碍有哪几种临床表现？各自的特点是什么？
意识障碍可有下列不同的表现：
(一)嗜睡
是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒并能正确回
答问题和做出各种反应，当刺激去除后很快又进入睡眠状态。

(二)意识模糊
是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

(三)昏睡
是接近不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。

(四)昏迷
是严重的意识障碍，按其程度可区分为三个阶段：
1．轻度昏迷 意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反应、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
2．中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。
3．深度昏迷 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。
3．意识障碍伴瞳孔散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒及癫痫、低血糖状态等。

2． 意识障碍伴瞳孔缩小多见于哪几种情况？
意识障碍伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒；

3． 深、浅反射均消失见于哪些意识障碍？
深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。

4． 颅脑非感染性意识障碍见于哪些疾病？
①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②颅内占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿；②颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；①癫痫。

第19节 谵 妄
1． 何谓谵妄？
谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。幻觉以幻视多见，内容多为生动、逼真而鲜明的形象，如看到昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等。

2． 简述谵妄的病因和临床表现。
代谢性或中毒性病因：　实际上任何代谢性疾病都可能引起谵妄.在老年人中,药物不良反应是最为常见的病因.

结构性病因：　可以激发谵妄的结构性病变包括脑血管闭塞与脑梗死,蛛网膜下腔出血,原发的或转移性脑肿瘤,硬膜下血肿以及脑脓肿.大多数结构性病变都能被CT或MRI查出,而且许多病变都能产生局灶性神经体征,在进行体检时就能被观察到.

感染性病因：　可以引起谵妄的感染性病因有急性脑膜炎或脑炎,或脑外的各种感染,后者可能通过毒素的产生或导致发热引起谵妄.肺炎(甚至不伴有供氧障碍者),尿路感染,败血症或病毒感染引起的发热,在易受伤害的大脑中,都可以引起精神错乱.发展较慢的脓肿或机会性感染临床诊断比较困难,在某些病例中可能需要脑组织活检来正确判定.

临床表现：谵妄的症状常迅速波动,甚至在数分钟之内,而且在日落后有加重的趋势(sundowning).最显著的症状是意识混浊伴有对时间,地点,人物的定向紊乱.很难集中注意力.对每天经常发生的事情和日常常规活动往往发生错乱.性格和情绪改变属常见.症状包括容易激惹,行为不当,胆怯,劲头过度或甚至明显的精神病征象,例如妄想,幻觉(通常是视幻觉)或偏执狂.有的病人表现出安静,退缩或淡漠,而另一些病人则表现出激动或活动过度；躯体的烦躁不安常表现为不停地来回走动.在很短的时期内病人可以表现出相矛盾的情绪.思维无法组织起来,语无伦次,常有显著的口齿含糊,讲话过快,创用新字,失语性错误,或杂乱无章的语型.正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错.某些病人会感到头晕.

第20节 躁狂
1． 躁狂三大临床特点是什么？
临床表现：
(一)心境高涨
表现为轻松、愉快、热情、乐观、兴高采烈、戏谑、洋洋自得，感到生活绚丽多彩。但情绪反应可能不稳定，要求未得到满足时可大发雷霆、愤怒、敌意、辱骂，可出现破坏或攻击行为。

(二)思维奔逸
联想进程明显加快，概念接踵而来，说话声大量多，常引经据典，高谈阔论，口若悬河。由于注意力不集中，话题常转移，观念飘忽。常自我感觉良好，过高地评价自己。

(三)精神运动性兴奋
兴趣广泛，喜欢热闹，交际多，与素不相识的人一见如故。开玩笑，管闲事，打抱不平，整天忙忙碌碌，但一事无成。办事缺乏深思熟虑，兴致所至狂购乱买，终日多说多动，毫无倦意。
临床根据症状轻重、起病缓急分为轻性躁狂和重性躁狂、急性躁狂和慢性躁狂。

2． 躁狂发作的诊断标准是什么？
一、症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状持续至少一周，在心境高扬期，至少有下述症状中的三项：
　　l.言语比平时显著增多；
　　2.联想加快，或观念飘忽，或自感言语跟不上思维活动的速度；
　　3.注意力不集中，或者随境转移；
　　4.自我评价过高，可达妄想程度；
　　5.自我感觉良好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛；
　　6.睡眠的需要减少，且不感疲乏；
　　7.活动增多，或精神运动性兴奋；
　　8.行为轻率或追求享乐，不顾后果，或具有冒险性；
　　9.性欲明显亢进。
　　
二、严重程度标准，至少有下述情况之一：
　　1.工作、学习和家务劳动能力受损；
　　2.社交能力受损；
　　3.给别人造成危险或不良后果。

三、排除标准：
　　1.不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍；
　　2.可存在某些分裂性症状，但不符合精神分裂症的诊断标准。若同时符合精神分裂症的症状诊断标准，鉴别诊断可参考分裂情感性精神病的诊断标准。

第21节 血尿
1． 血尿的定义是什么？
尿液内含有一定量的红细胞时称血尿。由于出血量不同可呈淡红色云雾状、洗肉水样或混有血凝块。每升尿内含血量超过1m1即可出现淡红色，称肉眼血尿。如尿液外观变化不明显，而离心沉淀后进行镜捡时每高倍镜视野平均3个以上的红细胞则称为显微镜下血尿。

2． 引起血尿最常见的原因是什么？
血尿常见于肾盂肾炎、肾结石、肾肿瘤和泌尿道的其他恶变，溶血性疾病如血友病，红细胞在碱性尿或稀释的碱性尿中出现。

3． 血尿原因有哪几类？
具体分析血尿病因，大约98％由泌尿系统本身疾病引起，2％由全身或泌尿系统邻近器官病变所致，大致可分以下几类。
(一)泌尿系统疾病
是最常见的血尿原因，其中包括：1．肾小球肾炎。2．泌尿系统结石。3．肾结核。4、泌尿系统肿瘤。5．肾损伤。6．先天畸形。7．肾血管疾病。8．泌尿系统感染。9．药物毒性或过敏反应。

(二)全身性疾病
1．血液系统疾病
(1)血小板减少性紫癜。(2)过敏性紫癜。(3)再生障碍性贫血。(4)白血病。(5)血友病。
2．感染性疾病
(1)感染性心内膜炎。(2)败血症。(3)流行性出血热。(4)猩红热。(5)钩端螺旋体病。(6)丝虫病。
3．风湿性疾病
(1)系统性红斑狼疮。(2)结节性多动脉炎。
4．心血管疾病
(1)高血压肾病。(2)肾动脉硬化。(3)慢性心力衰竭。
5．内分泌代谢性疾病
(1)糖尿病。(2)痛风。

（三）邻近器官疾病
1、前列腺炎2、急性阑尾炎。3、盆腔炎、输卵管炎。4、直肠瘤、结肠癌及官颈癌等。

（四）药物和化学因素
如消炎镇痛药，磺胺类，抗凝剂、汞剂、环磷酰胺，甘露醇等。

（五）功能性血尿
如剧烈运动后出现的运动性血尿。
　

4． 血尿和血红蛋白尿有什么区别？
(1)血尿：尿液内含有一定量的红细胞时称血尿。由于出血量不同可呈淡红色云雾状、洗肉水样或混有血凝块。每升尿内含血量超过1mL即可出现淡红色，称肉眼血尿。如尿液外观变化不明显，而离心沉淀后进行镜捡时每高倍镜视野平均3个以上的红细胞则称为显微镜下血尿。血尿见于肾结核、肾肿瘤、肾或泌尿道结石、急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎等；亦可见于出血性疾病如血小板减少性紫癜、血友病等。

(2)血红蛋白尿：血管内溶血时，红细胞在血循环中破坏，血红蛋白释放入血液中，形成血红蛋白血症，血浆呈浅红色。镜下可看不见红细胞。血浆中出现游离血红蛋白时，首先与血浆中的结合珠蛋白结合，形成复合物。因其分子量较大，不能从肾排泄，而被肝细胞摄取，经分解最后变成胆红素。当血管内红细胞大量破坏时，血红蛋白超过结合珠蛋白所能结合的量，则血浆中游离血红蛋白大量存在，超过肾阈值，其分子量较小，便可通过肾小球而形成血红蛋白尿，呈浓茶色或酱油样色，隐血试验呈阳性反应。见于蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿及血型不合的输血反应等.

第22节 多尿
1． 临床多尿分哪两大类？
多尿是指每日尿量超过2500ml或每分钟尿量大于2ml。
根据多尿的病因，临床上常将多尿分为肾源性和非肾源性两类。多尿的原因多见于肾小管功能受损时，临床上多见于肾小管疾病，以及调节水盐代谢机制异常情况。多尿症状有时不易觉察，常易被其他症状所掩盖。因此，在询问病史及检查时应多加留意。对于多尿的患者应详细询问病史，对于有病症的患者应注意临床诊断的疾病，是属于泌尿系统原发性疾病，还是继发于内分泌、精神、神经系统性疾病。对于有多尿症状的患者诊断，除应明确其原发病外，还应注意分析引起多尿症状的原因及其与原发病的关系，避免采集病史粗疏，问诊不求甚解，以免出现漏诊或误诊。

2． 中枢性尿崩症病人常见症状有哪些？
中枢性尿崩症 是由于ADH缺乏，肾小管重吸水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮和低比重尿。临床上可分为原发性尿崩症和继发性尿崩症两类，前者无明显病因，后者可由下丘脑—神经垂体部位的肿瘤、垂体手术、颅脑损伤、脑部感染和白血病等引起。病人多起病较急，24小时尿量可达5—10L，尿色清淡如水。尿比重多在1．005以下，尿渗透压常为50-200mOsm／(ks?H20)。病人由于口渴中枢兴奋而烦渴，大量饮水，喜饮凉水。

第23节 少尿
1． 少尿或无尿临床上分几类？
少尿和无尿在临床上可分为肾前性（如急性失血，心功能衰竭等）、肾性（如各种原因秘致肾实质性病变）、肾后性（如尿路结石等）。少尿应注意与尿潴留鉴别，以免出现不必要的并发症。

2． 临床上24小时尿量多少可称为少尿？无尿？
正常人每日尿量为1000~2000ml左右。若24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，称为少尿。儿童尿量少于0.8ml/(kg?h)，应考虑少尿。无尿是指24小时尿量少于50~100ml,严格地主24小时完全无尿。

第24节 休克
1． 如何确定上消化道出血的病因？
过去病史、症状与体征是寻找上消化道出血病因的重要线素，但确诊出血的原因和部位仍需依靠器械检查。
（1） 临床与实验室检查提供的线素：如慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，尤其是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解者。有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物、酗酒史或应激状态者，可能为急性胃粘膜损害。有病毒性肝炎史、血吸虫病或慢性酒精中毒史，并有肝病与门静脉高压者，有可能为食管胃底静脉曲张破裂出血。
（2） 胃镜检查：是目前诊断上消化道出血的首选检查方法，一般在出血后24～48小时内进行。
（3） X线钡餐检查：目前多主张在出血停止和病情稳定数天后进行。
（4） 其他检查：选择性动脉造影、吞棉线试验及小肠镜检查等用于不明原因的小肠出血。

2． 低血容量性休克有哪些临床表现？
低血容量性休克若由急性出血引起，常伴有血红蛋白浓度和红细胞压积降低。如由体液丢失量增多或液体摄入量不足引起，常伴有血红蛋白浓度和红细胞压积增高，可通过检测右室充盈压或中心静脉压低于5mmHg,提示血容量不足。但也有超过这一水平的。还可通过试验性补液治疗来帮助诊断

3． 哪些疾病容易发生感染性休克？
原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细胞毒类药物和放射治疗，或应用留置导尿管静脉导管者可诱发感染性休克。

4． 感染性休克有哪些临床表现？
除少数高排低组型休克(暖休克)病例外，多数患者有交感神经兴奋症状：患者神志尚清，但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷。可有恶心、呕吐。尿量减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。

随着休克病情的发展，患者烦躁或意识不清，呼吸浅速、心音低钝。脉搏细速、按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降，收缩压降至80mmHg以下。原有高血压者，血压较基础水平降低20％-30％，脉压小。皮肤湿冷、发绀，常有明显花纹。尿量更少，甚或无尿。

5． 过敏性休克有哪些病因？
一、病因
作为过敏原引起本病的抗原性物质有：
(一)异种(性)蛋白
内分泌素(胰岛素、加压素)、酶(糜蛋白酶、青霉素酶)、花粉浸液(猪草、树、草)、食物(蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力)、抗血清(抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白)、职业性接触的蛋白质(橡胶产品)、蜂类毒素等。
(二)多糖类
如葡聚糖铁。
（三）常用药物
如抗生素(青霉素、头孢霉素、两性霉素B、硝基呋喃妥因)、局部麻醉药(晋鲁卡因、利多卡因)、维生素(硫胺、叶酸)、诊断性制剂(磺化x线造影剂、磺溴酞)、职业性接触的化学制剂(乙烯氧化物)等。

6． 休克的诊断标准如何？
诊断要点：
1．临床表现 (I)精神状态：休克早期为精神紧张或烦躁不安，进而出现表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷。 (2)末梢循环：皮肤苍白、紫绀或花斑状改变，四肢湿冷，轻压指甲或口唇，转红缓帽。 (3)尿量：成人每小时少于25ml，提示有早期休克。 (4)脉率：脉细速，多出现在血压下降之前。脉率增快，多超过150次／分。 (5)血压：休克早期血压可维持正常或接近正常。当血压下降，收缩压低于12kPa，脉压小于2．67kPa，是休克的证据。
2．监测指标 (l)中心静脉压：正常值为0．49～0．98kPa，在低血压情况下，中心静脉压下降表示血容量不足；中心静脉压轻度升高超过1．47kPa，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；中心静脉压明显升高，超过1．96kPa则表示为充血性心衰。 (2)肺动脉楔压：正常值为0．8～2．0kPa，增高表示肺循环阻力增加。本项检查只用于严重休克抢救而又必需时。 (3)动脉血气分析：用以监测休克时呼吸功能的改变，血氧分压降至8．0kPa时必需供氧。 (4)动脉血乳酸盐测定：乳酸盐过高，表示病情严重。 (5)一般化验检查do血红蛋白、红细胞计数及红细胞压积可了解血容量和血浆丧失情况，白细胞计数和分类可了解感染情况。另外还可监测血清电解质、血浆蛋白、血糖以及肌研、尿素氮等。 (6)弥漫性血管内凝血(DIC)的化验检查以排除 DIC。

7． 心原性休克有何临床表现？
心源性休克是因心输出量相对或绝对减少引起，常有心脏病史没有血容量不足，单独补液常很难纠正血液动力学异常，其心输出量降低伴左室充盈压增高，心电图和血清酶学可作为辅助诊断依据

8 心源性休克与感染性休克如何区别？
凡能严重地影响心脏排血功能，使心输出量急剧降低的原因，都可引起心源性休克（cardiogenic shock）。例如大范围心肌梗塞、弥漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期。其中主要的是心肌梗塞。这型休克的主要特点是：由于心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低；微循环变化的发展过程。基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；其表现为低动力型休克。

感染性休克（infectious shock）发生于严重感染后，见于各种微生物引起的败血症（故又称败血症休克，septic shock），特别是革兰氏荫性细菌的感染，由内毒素引起的休克（内毒素性休克，endotoxic shock）由于细菌的毒素不同，作用不同，因而各种感染性休克的表现也很不同，有的表现为低动力型（低排高阻型），有的表现为高动力型（高排低阻型）。
　高动力型休克和低动力型休克比较　

  高动力型休克 低动力型休克 血 压 降 低 降 低 循 环 血 量 正 常 减 少 中 心 静 脉 压 正常或偏高 偏 低 心 输 出 量 正常或偏高 减 少 外 周 血 管 阻 力 降 低 升 高 皮 肤 颜 色 潮红→发绀 苍白→发绀 皮 肤 温 度 温暖→湿冷 湿 冷 尿 量 减 少 少尿或无尿 动 静 脉 氧 差 缩 小 不 定 发 病 机 理 以肾上腺素能β受体兴奋为主，动静脉吻合支开放，毛细血管灌流减少。 以肾上腺素能α受体兴奋为主，小动脉微动脉收缩，微循环缺血。

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